Перикардит: воспаление околосердечной сумки¶

Перикардит — это воспалительное заболевание перикарда, то есть серозной оболочки, окружающей сердце и формирующей вокруг него замкнутую полость. Перикард состоит из двух листков — висцерального (эпикард, плотно сращённый с миокардом) и париетального, между которыми находится щелевидное пространство, содержащее небольшое количество серозной жидкости. Эта жидкость снижает трение при сокращениях сердца и ограничивает его чрезмерное растяжение. Воспаление указанных листков нарушает их нормальное скольжение, вызывает накопление экссудата и может приводить к серьёзным гемодинамическим нарушениям, вплоть до тампонады сердца — состояния, угрожающего жизни.

¶Этиология

Причины перикардита разнообразны, и в значительной части случаев точный возбудитель или провоцирующий фактор установить не удаётся (идиопатический перикардит).

Инфекционные: вирусы (Коксаки, ЕСНО, аденовирусы, вирусы гриппа, цитомегаловирус), бактерии (пневмококк, стафилококк, стрептококк, микобактерия туберкулёза), грибы, простейшие.
Аутоиммунные и системные: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты, ревматическая лихорадка, склеродермия.
Метаболические: уремия при хронической почечной недостаточности, микседема, подагра.
Опухолевые: первичные опухоли перикарда, метастазы, лимфомы.
Постинфарктные и посткардиотомные: синдром Дресслера, состояние после операций на сердце.
Травматические и ятрогенные: проникающие ранения, катетеризация, лучевая терапия.
Лекарственные: некоторые противоопухолевые препараты, гидралазин, прокаинамид.

¶Классификация

Перикардиты классифицируют по нескольким признакам.

По течению выделяют острый (до 4–6 недель), подострый, хронический (более 3 месяцев) и рецидивирующий перикардит. По характеру экссудата различают сухой (фибринозный), серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный и хилёзный варианты. По клинической форме отдельно рассматривают констриктивный (сдавливающий) перикардит, при котором листки утолщаются, фиброзируются и кальцинируются, затрудняя диастолическое наполнение сердца.

¶Клиническая картина

Ведущий симптом — боль в груди, чаще тупая или давящая, локализующаяся за грудиной или в левой половине грудной клетки. Характерно усиление боли при глубоком вдохе, кашле, глотании и в положении лёжа; облегчение наступает при наклоне вперёд или сидя. Боль может иррадиировать в шею, плечо, левую руку.

Другие признаки включают одышку, сухой кашель, субфебрильную или высокую температуру, слабость, сердцебиение. При значительном накоплении жидкости появляются симптомы сдавления соседних органов: дисфагия, осиплость голоса, икота.

При аускультации выслушивается шум трения перикарда — грубый, скребущий звук, не связанный с фазами дыхания, лучше всего определяемый в зоне абсолютной тупости сердца. При выпотном перикардите он может исчезать из-за разъединения листков жидкостью.

Признаки тампонады сердца: резкое падение артериального давления, тахикардия, набухание шейных вен, парадоксальный пульс (снижение наполнения на вдохе), глухость сердечных тонов. Это неотложное состояние, требующее немедленного вмешательства.

¶Диагностика

Диагностика строится на сочетании клинических данных и инструментальных методов.

Электрокардиография выявляет характерную динамику: в первые дни — конкордантный подъём сегмента ST в большинстве отведений, затем возвращение к изолинии и формирование отрицательных зубцов T, а также депрессию сегмента PR. При выпотном перикардите возможны снижение вольтажа и электрическая альтернация.

Эхокардиография — ключевой метод визуализации: позволяет обнаружить жидкость в полости перикарда, оценить её объём, признаки сдавления камер сердца, а также заподозрить констрикцию.

Рентгенография грудной клетки при большом выпоте показывает увеличение тени сердца с характерной «треугольной» или «бутылочной» конфигурацией.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови, маркеры воспаления (С-реактивный белок, СОЭ), тропонины и креатинкиназу для исключения поражения миокарда, а также серологические и иммунологические тесты. При необходимости выполняют пункцию перикарда с исследованием жидкости и биопсию.

Дифференциальную диагностику проводят с острым инфарктом миокарда, миокардитом, плевритом, расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией лёгочной артерии.

¶Лечение

Тактика зависит от причины, формы и тяжести заболевания. При неосложнённом остром идиопатическом или вирусном перикардите назначают нестероидные противовоспалительные средства (например, ибупрофен или аспирин) в сочетании с колхицином, что снижает риск рецидива. При непереносимости НПВС или аутоиммунной природе применяют глюкокортикостероиды.

При бактериальном (гнойном) перикардите необходимы антибиотики и дренирование полости перикарда. При туберкулёзном поражении проводится специфическая противотуберкулёзная терапия. Уремический перикардит требует коррекции почечной недостаточности, в том числе диализа.

При тампонаде сердца выполняется экстренная перикардиоцентеза — пункция перикарда с удалением жидкости. При рецидивирующем выпоте и констриктивном перикардите может потребоваться хирургическое вмешательство: создание перикардиального окна или перикардэктомия.

¶Прогноз и эпидемиология

Прогноз при своевременно распознанном и адекватно лечённом остром перикардите в большинстве случаев благоприятный. Однако у части пациентов развивается рецидивирующее течение, а при констриктивном перикардите без операции прогноз существенно ухудшается. Летальность связана главным образом с тампонадой сердца и гнойными формами.

Точная распространённость перикардита неизвестна, поскольку лёгкие формы часто не диагностируются. По данным различных исследований, острый перикардит составляет около 0,1 % всех госпитализаций и встречается чаще у мужчин среднего возраста. В структуре причин преобладают вирусные и идиопатические формы.

¶Источники

Клинические рекомендации по диагностике и лечению перикардитов.
Руководства по кардиологии под редакцией отечественных и зарубежных авторов.
Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда.
Учебники по внутренним болезням для медицинских вузов.