Кальциноз

Кальциноз — это патологическое состояние, характеризующееся отложением нерастворимых солей кальция (фосфатов, карбонатов) в тканях, которые в норме не содержат кальция в твёрдой форме. Процесс также известен как обызвествление, кальцификация или известковая дистрофия. Кальциноз может быть местным (локальным) или распространённым (системным), развиваться в различных органах и тканях, включая сосуды, кожу, почки, суставы и клапаны сердца. Патогенетически кальциноз является следствием нарушения кальциевого обмена, локальных изменений тканей или системных заболеваний.

Классификация

Кальциноз классифицируют по нескольким признакам: по механизму развития, по распространённости и по локализации.

По механизму развития

Выделяют три основных типа кальциноза:

• Метастатический кальциноз — возникает при общем повышении уровня кальция в крови (гиперкальциемии). Кальций выпадает в осадок в различных тканях, чаще всего в лёгких, желудке, почках и сосудах. Причинами могут быть гиперпаратиреоз, множественная миелома, саркоидоз, злокачественные опухоли с метастазами в кости, передозировка витамина D.
• Дистрофический кальциноз — развивается в повреждённых, некротизированных или дистрофически изменённых тканях при нормальном уровне кальция в крови. Характерен для участков хронического воспаления (туберкулёзные очаги, инфаркты, тромбы, рубцы, атеросклеротические бляшки, погибшие паразиты). Это наиболее частый тип.
• Метаболический кальциноз — связан с местными нарушениями метаболизма в тканях, не сопровождающимися ни общей гиперкальциемией, ни видимым некрозом. Причины до конца не выяснены; предполагается роль генетических факторов, нарушений обмена магния или фосфатов. Примером является кальциноз кожи (известковая подагра).

По распространённости

• Локальный (ограниченный) — отложения кальция наблюдаются в одном органе или участке тела (например, кальцификация атеросклеротической бляшки, петрификат в лёгком после туберкулёза).
• Системный (распространённый) — соли кальция откладываются во многих органах и тканях (например, при метастатическом кальцинозе на фоне гиперпаратиреоза).

По локализации

• Висцеральный — поражение внутренних органов (почки, лёгкие, желудок, сердце, сосуды).
• Кожный — отложения в коже и подкожной клетчатке.
• Сосудистый — кальцификация артерий (в том числе коронарных, сонных, аорты).
• Суставной — отложения в суставных хрящах, синовиальной оболочке, околосуставных тканях.

Этиология и патогенез

Основные причины кальциноза делятся на три группы:

1. Гиперкальциемические состояния — избыток кальция в крови, поступающего из костной ткани (при остеопорозе, гиперпаратиреозе) или извне (передозировка витамина D, синдром Бернетта — молочно-щелочной синдром). В таких условиях кальций выпадает в осадок в тканях, где pH и концентрация фосфатов способствуют его осаждению.
2. Локальное повреждение тканей — некроз, воспаление, ишемия, травма, рубцевание. В повреждённых клетках выделяются фосфатазы, которые расщепляют органические фосфаты, создавая локальное повышение концентрации неорганического фосфата, что ведёт к осаждению кальция.
3. Метаболические нарушения — генетические дефекты (например, дефицит пирофосфата, который в норме ингибирует кристаллизацию кальция), дисбаланс магния, болезни почек (хроническая почечная недостаточность), нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Патогенез включает несколько стадий: образование центров кристаллизации (матриксных везикул, коллагеновых волокон, повреждённых митохондрий), осаждение аморфного фосфата кальция, его превращение в кристаллы гидроксиапатита, и последующее разрастание кальциевых масс.

Клинические проявления

Симптомы кальциноза зависят от локализации, размера и количества отложений, а также от основного заболевания.

Кальциноз кожи

Проявляется плотными, безболезненными или слабо болезненными узелками и бляшками в дерме и подкожной клетчатке. Чаще поражаются конечности, ягодицы, живот. Узелки могут изъязвляться с выделением белой крошкообразной массы (фосфата кальция). Формы: ограниченная (единичные очаги), универсальная (множественные очаги), опухолевидная (крупные конгломераты). При системном склерозе (системная склеродермия) кальциноз кожи сочетается с поражением внутренних органов.

Кальциноз сосудов

Отложение кальция в стенках артерий (артериосклероз Мёнкеберга — кальциноз средней оболочки артерий мышечного типа) приводит к снижению эластичности, повышению артериального давления, риску тромбозов и ишемии. Кальцификация атеросклеротических бляшек делает их более хрупкими, что увеличивает риск разрыва бляшки и инфаркта миокарда или инсульта. Кальциноз коронарных артерий — один из маркеров ишемической болезни сердца.

Кальциноз почек

Нефрокальциноз — отложение кальция в канальцах и интерстиции почек. Приводит к снижению концентрационной способности, полиурии, никтурии, а затем к хронической почечной недостаточности. Часто наблюдается при гиперпаратиреозе, саркоидозе, интоксикации витамином D.

Кальциноз лёгких

Метастатический кальциноз лёгких проявляется множественными мелкими петрификатами в альвеолярных перегородках, что может вызывать одышку, кашель, фиброз. Дистрофический кальциноз — одиночные или множественные очаги (петрификаты) в местах заживших туберкулёзных очагов, грибковых поражений, инфарктов лёгкого.

Кальциноз суставов

Хондрокальциноз — отложение кристаллов пирофосфата кальция в суставном хряще. Вызывает приступы острого артрита (псевдоподагра), напоминающего подагру, но с кристаллами пирофосфата, а не уратов. Поражаются чаще коленные, лучезапястные, тазобедренные суставы. Кальциноз околосуставных тканей (сухожилий, связок) ведёт к болям, ограничению подвижности.

Кальциноз сердца

Кальцификация клапанов сердца (аортального, митрального) приводит к стенозу — сужению отверстия, нарушению гемодинамики, сердечной недостаточности. Кальциноз миокарда (в зонах инфаркта) — снижает сократительную способность.

Диагностика

Диагноз кальциноза устанавливается на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных методов.

• Лабораторные исследования — определение уровня кальция, фосфора, паратгормона, витамина D в крови; оценка функции почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации); анализ мочи (кальций, фосфор, цитрат).
• Рентгенография — позволяет выявить кальцинаты в мягких тканях, сосудах, лёгких, почках в виде плотных теней. Для оценки кальциноза коронарных артерий используется компьютерная томография (КТ) с определением кальциевого индекса.
• Ультразвуковое исследование — визуализация кальцинатов в почках, сосудах, клапанах сердца (эхокардиография).
• Магнитно-резонансная томография — менее чувствительна к кальцию, но полезна для оценки окружающих тканей.
• Биопсия — гистологическое исследование ткани с окраской на кальций (гематоксилин-эозин, по Коссу) для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики.
• Сцинтиграфия — с технецием-99m-пирофосфатом может выявлять участки активного обызвествления.

Лечение

Лечение кальциноза направлено на устранение причины, уменьшение отложений кальция и коррекцию симптомов. Этиотропная терапия возможна при выявлении основного заболевания.

• Медикаментозное лечение:
• При гиперкальциемии — гидратация, петлевые диуретики (фуросемид), бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота), кальцитонин, глюкокортикоиды, деносумаб.
• При гиперпаратиреозе — паратиреоидэктомия (удаление аденомы паращитовидных желёз).
• При почечной недостаточности — ограничение фосфора в диете, фосфат-связывающие препараты (севеламер, карбонат кальция — с осторожностью), активные метаболиты витамина D (кальцитриол).
• При метаболическом кальцинозе — колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты, дилтиазем (при кальцинозе кожи), магнийсодержащие препараты.
• Хирургическое лечение — удаление крупных, болезненных или изъязвляющихся кальцинатов кожи, подкожной клетчатки, суставов; протезирование кальцинированных клапанов сердца; эндартерэктомия при сосудистом кальцинозе.
• Физиотерапия — ударно-волновая терапия (литотрипсия) для разрушения кальцинатов в сухожилиях и мягких тканях.
• Диета — ограничение продуктов, богатых кальцием и витамином D (молочные продукты, рыбий жир, яйца), при гиперкальциемии; увеличение потребления магния, цитратов (лимоны, апельсины).

Прогноз

Прогноз зависит от формы, распространённости и основного заболевания. Локальный дистрофический кальциноз (например, петрификат в лёгком) обычно не опасен и не требует лечения. Системный метастатический кальциноз при неконтролируемой гиперкальциемии может привести к полиорганной недостаточности и смерти. Кальциноз коронарных артерий значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Своевременная диагностика и лечение основного заболевания улучшают прогноз.

Интересные факты

• Кальциноз мягких тканей может развиваться при длительном приёме антацидов, содержащих кальций и карбонат (молочно-щелочной синдром).
• В некоторых случаях кальциноз кожи наблюдается при системной склеродермии в рамках CREST-синдрома (Calcinosis, Raynaud’s phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasias).
• Кальцификация сосудов является одним из ключевых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и её оценка (кальциевый индекс по КТ) используется для стратификации риска.
• У животных (например, у собак и кошек) кальциноз кожи может быть связан с избытком кортикостероидов (синдром Кушинга).
• В палеонтологии и археологии кальцификация (петрификация) тканей способствует сохранению ископаемых останков.