Коронарография¶

Коронарография — это инвазивный метод рентгенологического исследования коронарных артерий сердца, заключающийся в заполнении их просвета контрастным веществом и последующей серии рентгеновских снимков. Процедура является «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), позволяя точно определить локализацию, степень и характер атеросклеротических сужений.

¶История

Первая селективная коронарография была выполнена американским кардиологом Мейсоном Сонсом в 1962 году. Ранее, в 1958 году, он случайно получил контрастирование правой коронарной артерии при катетеризации левого желудочка. Развитие методики связано с именами Ф. Селдингера (техника пункции артерии, 1953) и А. Грюнцига, который в 1977 году применил коронарографию для проведения баллонной ангиопластики. В СССР первые исследования начали проводиться в 1970-х годах в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.

¶Показания

Коронарография выполняется в следующих клинических ситуациях:

• диагностика ИБС при сомнительных результатах неинвазивных тестов (нагрузочная ЭКГ, стресс-ЭХОКГ);
• оценка состояния коронарного русла перед хирургическими операциями на сердце (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов);
• острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) — для решения вопроса о стентировании;
• контроль эффективности ранее выполненного стентирования или шунтирования;
• дифференциальная диагностика болей в грудной клетке неясного генеза.

Противопоказаниями являются тяжелая почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, острые инфекционные заболевания, выраженные нарушения свертываемости крови, а также отказ пациента от возможного последующего хирургического лечения.

¶Методика проведения

Процедура выполняется в рентгеноперационной под местной анестезией. Наиболее распространен доступ через правую лучевую артерию (трансрадиальный), реже — через бедренную (трансфеморальный). По методике Селдингера в артерию устанавливается интродьюсер (короткая трубка), через который к устью коронарных артерий под контролем рентгеноскопии проводится диагностический катетер.

После позиционирования катетера вводится йодсодержащее контрастное вещество, которое заполняет просвет артерий. Регистрация изображения проводится в нескольких проекциях (обычно 5–8) для получения полной картины анатомии сосудистого русла. Продолжительность диагностической процедуры составляет 20–40 минут.

¶Интерпретация результатов

При анализе коронарограмм оцениваются:

• тип кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный);
• наличие стенозов (сужений) и их процент (визуальная оценка или количественный анализ);
• количество пораженных сосудов (одно-, двух-, трехсосудистое поражение);
• поражение ствола левой коронарной артерии (наиболее прогностически значимая локализация);
• состояние дистального русла (пригодность для шунтирования).

Гемодинамически значимым считается стеноз более 50 % диаметра сосуда. Сужения менее 30 % расцениваются как начальные проявления атеросклероза.

¶Осложнения

Коронарография относится к относительно безопасным процедурам. Риск серьезных осложнений (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) составляет менее 0,1 % при плановом исследовании. Возможны местные осложнения: гематомы, ложные аневризмы в месте пункции, кровотечения. Редко встречаются аллергические реакции на контрастное вещество, брадиаритмии при введении контраста в правую коронарную артерию, диссекция (расслоение) стенки сосуда.

¶Современное значение

Коронарография остается обязательным этапом перед выполнением чрескожных коронарных вмешательств (стентирование) и операций шунтирования. В последние десятилетия активно развивается неинвазивная альтернатива — компьютерная томографическая коронарография (КТ-коронарография), которая применяется для скрининга у пациентов с низкой вероятностью ИБС. Однако при необходимости одновременного вмешательства (стентирования) классическая инвазивная коронарография сохраняет приоритет, поскольку позволяет сразу перейти от диагностики к лечению.

¶Источники

• Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Голухова Е. З. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. — М., 2008.
• Акчурин Р. С., Ширяев А. А. Коронарная хирургия: современные тенденции. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020.