Открыть сервис
Главная → Блог → Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) — это совокупность клинических признаков, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин используется на догоспитальном и раннем госпитальном этапах для обозначения состояния, вызванного внезапным снижением кровотока по коронарным артериям сердца, и служит основанием для проведения экстренных диагностических и лечебных мероприятий. ОКС не является окончательным диагнозом, а представляет собой рабочее понятие, объединяющее состояния с общим патофизиологическим механизмом — разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом коронарной артерии.

Этиология и патогенез

Основной причиной ОКС является атеротромбоз — тромбообразование на поверхности повреждённой атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. В 70–80 % случаев ОКС развивается на фоне разрыва бляшки с тонкой фиброзной покрышкой и большим липидным ядром. Реже причиной служит эрозия эндотелия (особенно у молодых женщин и курильщиков) или внутрибляшечное кровоизлияние.

Факторы, способствующие дестабилизации бляшки:

  • системное воспаление (повышение уровня С-реактивного белка, интерлейкина-6);
  • гемодинамический стресс (резкое повышение артериального давления, тахикардия);
  • повышенная агрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция;
  • вазоспазм коронарных артерий.

После разрыва бляшки происходит активация тромбоцитов, их адгезия и агрегация, запуск каскада коагуляции с образованием фибринового тромба. Степень и длительность окклюзии коронарной артерии определяют клинический вариант ОКС: при полной и стойкой окклюзии развивается инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST), при неполной или преходящей окклюзии — инфаркт миокарда без подъёма ST (ИМбпST) или нестабильная стенокардия.

Классификация

Клинико-электрокардиографическая классификация ОКС основана на анализе электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях и уровне биомаркеров некроза миокарда (тропонинов).

ОКС с подъёмом сегмента ST (ОКСпST)

Характеризуется стойким (более 20 минут) подъёмом сегмента ST в двух и более смежных отведениях. В большинстве случаев соответствует развитию крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда. Требует немедленной реперфузионной терапии (тромболизис или чрескожное коронарное вмешательство).

ОКС без подъёма сегмента ST (ОКСбпST)

Включает два состояния:

  • Инфаркт миокарда без подъёма ST (ИМбпST) — выявляется повышение уровня тропонина при отсутствии стойкого подъёма ST на ЭКГ.
  • Нестабильная стенокардия — клиническая картина ишемии миокарда без повышения тропонинов.

Дополнительно выделяют:

  • Инфаркт миокарда 1-го типа — спонтанный, связанный с атеротромбозом.
  • Инфаркт миокарда 2-го типа — вторичный, обусловленный дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (например, при тахиаритмии, тяжёлой анемии, гипотензии).

Клиническая картина

Основной симптом ОКС — боль или дискомфорт в грудной клетке, чаще загрудинной локализации, давящего, жгучего или сжимающего характера. Боль может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастрий. Типична длительность более 20 минут, отсутствие полного эффекта от нитроглицерина.

Атипичные проявления встречаются у 25–30 % пациентов, особенно у пожилых, женщин, больных сахарным диабетом. К ним относятся:

  • одышка (эквивалент стенокардии);
  • слабость, головокружение, обморок;
  • тошнота, рвота, боли в эпигастрии;
  • чувство остановки или перебоев в работе сердца.

Физикальное обследование может выявить признаки сердечной недостаточности (влажные хрипы в лёгких, набухание шейных вен), артериальную гипотензию, аритмии.

Диагностика

Диагностика ОКС проводится в кратчайшие сроки (в течение 10 минут от первого контакта с медицинским персоналом) и включает:

Электрокардиография

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях — ключевой метод стратификации. Оценивается наличие подъёма или депрессии сегмента ST, инверсии зубца T, патологических зубцов Q. При подозрении на инфаркт правого желудочка или задней стенки записываются дополнительные отведения (V3R, V4R, V7–V9).

Биомаркеры некроза миокарда

Высокочувствительный тропонин (hs-cTn) — «золотой стандарт» диагностики инфаркта миокарда. Повышение уровня выше 99-го перцентила референсных значений свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов. Исследование повторяют через 1–3 часа для оценки динамики.

Визуализирующие методы

  • Эхокардиография — выявляет зоны нарушения локальной сократимости левого желудочка, осложнения (разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация).
  • Коронарная ангиография — инвазивный метод, позволяющий визуализировать стенозы и окклюзии коронарных артерий, выполняется в рамках чрескожного коронарного вмешательства.

Шкалы риска

Для оценки прогноза используются шкалы GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) и TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), учитывающие возраст, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень креатинина, наличие сердечной недостаточности и изменения ЭКГ.

Лечение

Лечение ОКС начинается немедленно и включает общие мероприятия, антитромботическую терапию и реперфузию.

Догоспитальный этап

  • Оксигенотерапия (при сатурации <90%).
  • Нитроглицерин сублингвально (при отсутствии гипотензии).
  • Ацетилсалициловая кислота 250–300 мг внутрь (разжёвывание).
  • Клопидогрел 300–600 мг внутрь (нагрузочная доза).
  • Морфин для купирования боли (при неэффективности нитратов).

Реперфузионная терапия

При ОКСпST реперфузия должна быть выполнена в течение 120 минут от первого контакта:

  • Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — предпочтительный метод, стентирование инфаркт-связанной артерии.
  • Тромболитическая терапия — проводится при невозможности ЧКВ в указанные сроки (стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза).

При ОКСбпST реперфузия не является экстренной; ЧКВ выполняется в сроки от 24 до 72 часов (ранняя инвазивная стратегия) или позже в зависимости от риска.

Антитромботическая терапия

  • Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + ингибитор P2Y12-рецепторов: клопидогрел, тикагрелор, прасугрел).
  • Антикоагулянты (нефракционированный гепарин, эноксапарин, бивалирудин, фондапаринукс).

Хирургическое лечение

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) показано при многососудистом поражении, поражении ствола левой коронарной артерии, анатомии, неблагоприятной для ЧКВ.

Осложнения

ОКС может осложняться:

Прогноз и профилактика

Прогноз при ОКС зависит от своевременности реперфузии, объёма поражения миокарда, возраста, сопутствующих заболеваний. Госпитальная летальность при ИМпST составляет 5–7 %, при ИМбпST — 3–5 %. Основные факторы неблагоприятного исхода: кардиогенный шок, пожилой возраст, сахарный диабет, почечная недостаточность.

Вторичная профилактика включает:

  • длительную двойную антитромбоцитарную терапию (до 12 месяцев);
  • статины (высокие дозы аторвастатина или розувастатина);
  • бета-адреноблокаторы;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина;
  • контроль артериального давления, гликемии, липидного профиля;
  • отказ от курения, диета, физическая активность, кардиореабилитация.

Источники

  • Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы» (2020).
  • Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы» (2020).
  • ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2020).
  • ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (2017).
  • Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition (2022).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →

Похожие материалы