Нестабильная стенокардия: причины и лечение¶

Нестабильная стенокардия — клинический синдром ишемической болезни сердца (ИБС), при котором приступы загрудинной боли возникают впервые, учащаются, усиливаются или появляются в покое, а их течение непредсказуемо. Относится к острым формам коронарного синдрома и рассматривается как промежуточное состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Состояние требует неотложной медицинской оценки, поскольку отражает нестабильность атеросклеротической бляшки в коронарной артерии и высокий риск развития инфаркта.

¶Определение и место в классификации

В российской кардиологической практике нестабильную стенокардию традиционно включают в группу острых коронарных синдромов (ОКС) без подъёма сегмента ST на электрокардиограмме. В международной классификации она соответствует термину «нестабильная стенокардия» (unstable angina) и вместе с инфарктом миокарда без подъёма ST образует ОКС без подъёма ST.

Ключевой признак — утрата стабильности клинической картины. Если при стабильной стенокардии приступы возникают при предсказуемой нагрузке и снимаются нитроглицерином в течение нескольких минут, то при нестабильной форме эта закономерность исчезает.

¶Клинические варианты

Выделяют несколько форм, объединяемых понятием нестабильной стенокардии:

Впервые возникшая стенокардия напряжения — приступы появились не более чем за 1–2 месяца до обращения, ранее болей не было.
Прогрессирующая стенокардия напряжения — привычные приступы стали чаще, продолжительнее, возникают при меньшей нагрузке, требуют большего количества нитроглицерина.
Стенокардия покоя — боли появляются без физической нагрузки, нередко ночью или в ранние утренние часы.
Постинфарктная нестабильная стенокардия — приступы возобновились в течение первых недель после перенесённого инфаркта миокарда.

Классификация Браунвальда учитывает наличие или отсутствие изменений на ЭКГ, а также клинические обстоятельства (например, анемия, тахиаритмия, гипертонический криз), которые провоцируют ишемию.

¶Причины и механизмы

Основу патологии в большинстве случаев составляет атеросклероз коронарных артерий. Нестабильность возникает при разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки, после чего обнажается её содержимое, активируются тромбоциты и свёртывающая система, формируется пристеночный тромб. Он частично перекрывает просвет сосуда, вызывая преходящую ишемию миокарда.

Дополнительные механизмы:

спазм коронарной артерии;
прогрессирующий стеноз без разрыва бляшки;
эмболия коронарных сосудов;
повышение потребности миокарда в кислороде на фоне анемии, лихорадки, тиреотоксикоза, тахикардии.

Факторы риска совпадают с таковыми при ИБС: мужской пол, возраст, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, наследственная предрасположенность.

¶Симптомы

Типичная жалоба — давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной, которая может отдавать в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Приступ длится дольше обычного — нередко более 10–15 минут, нитроглицерин помогает хуже или не помогает вовсе. Возможны одышка, холодный пот, тревога, страх, слабость, тошнота.

У пожилых людей, женщин и пациентов с сахарным диабетом боль может быть атипичной: ощущение тяжести в груди, изжога, боль в спине или только одышка.

¶Диагностика

Обследование проводится в условиях стационара или отделения неотложной помощи.

Электрокардиография — регистрируется при поступлении и повторно; ищут депрессию или подъём сегмента ST, инверсию зубца T, признаки ишемии.
Лабораторные анализы — определение уровня тропонинов (высокочувствительных) для исключения инфаркта миокарда, общий анализ крови, глюкоза, липидный профиль, креатинин.
Эхокардиография — оценка сократимости миокарда и клапанного аппарата.
Коронарная ангиография — применяется при высоком риске или для решения вопроса о реваскуляризации.
Нагрузочные пробы — только после стабилизации состояния, при низком риске.

Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда, расслоением аорты, тромбоэмболией лёгочной артерии, перикардитом, заболеваниями пищевода и опорно-двигательного аппарата.

¶Неотложная помощь и лечение

При подозрении на нестабильную стенокардию пациента госпитализируют. До осмотра врача показан покой, при отсутствии противопоказаний — разжёвывание ацетилсалициловой кислоты, нитраты под язык, кислород при гипоксемии, обезболивание.

Медикаментозная терапия включает:

антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, ингибиторы P2Y12);
антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс);
бета-адреноблокаторы для снижения потребности миокарда в кислороде;
нитраты для купирования боли;
статины для стабилизации бляшки;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при сопутствующих состояниях.

При высоком риске и выявленном значимом стенозе выполняют чрескожное коронарное вмешательство со стентированием либо аортокоронарное шунтирование. Выбор стратегии — ранняя инвазивная или консервативная — определяется шкалами риска (например, GRACE, TIMI).

¶Прогноз и профилактика

Нестабильная стенокардия — состояние с высоким риском перехода в инфаркт миокарда, особенно в первые дни после начала приступа. Своевременная диагностика и лечение существенно снижают летальность.

Профилактика включает контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы, отказ от курения, дозированную физическую активность, рациональное питание и регулярное наблюдение у кардиолога. Пациентам с установленным диагнозом ИБС важно знать признаки нестабильности и при их появлении немедленно обращаться за медицинской помощью.

Источники: клинические рекомендации по острым коронарным синдромам, руководства по кардиологии, материалы Всемирной организации здравоохранения по ишемической болезни сердца.