Косоглазие (страбизм)¶

Косоглазие (страбизм, от др.-греч. στραβός — кривой, косой) — нарушение симметричного положения глазных яблок, при котором зрительные оси обоих глаз не направлены на одинаковую точку фиксации. Страдает преимущественно бинокулярное зрение — способность мозга объединять изображения с двух глаз в единое объёмное изображение. По данным офтальмологической статистики, страбизмом страдает около 2—4 % населения, причём у детей он встречается чаще, чем у взрослых.

¶Классификация

Косоглазие классифицируют по нескольким признакам.

По времени возникновения:

• Врождённое (инфантильное) — проявляется в первые 6 месяцев жизни.
• Приобретённое — развивается позже, часто в возрасте 2—3 лет или уже у взрослых.

По характеру отклонения:

• Сходящееся (конвергенционное) — один или оба глаза отклонены к переносице. Наиболее распространённая форма, до 70—80 % случаев.
• Расходящееся (дивергенционное) — глаз отклонён к виску.
• Вертикальное — с отклонением кверху или книзу.
• Смешанное — сочетание горизонтального и вертикального компонентов.

По вовлечённости глаз:

• Монокулярное — косит постоянно один и тот же глаз, на нём формируется функциональное преимущество, что приводит к амблиопии.
• Альтернирующее — глаза косят попеременно, амблиопия обычно не развивается.

По величине угла:

• Большой угол (более 15°).
• Средний угол (10—15°).
• Малый угол (менее 10°), включая скрытое косоглазие (гетерофорию), выявляемое только при специальных пробах.

¶Причины

Причины страбизма разнообразны. К основным относятся:

• Аметропия — некорригированная дальнозоркость провоцирует сходящееся косоглазие, близорукость — расходящееся.
• Нарушения иннервации глазодвигательных мышц — поражение III, IV или VI черепных нервов.
• Паралитические формы — следствие травм, опухолей, инфекций (менингит, энцефалит), рассеянного склероза, диабетической нейропатии.
• Анатомические факторы — аномалии прикрепления или развития глазодвигательных мышц, костной орбиты.
• Наследственная предрасположенность — при семейных случаях риск возрастает.
• Тяжёлые соматические заболевания в раннем детстве, ослабляющие нервно-мышечный аппарат.

У детей раннего возраста косоглазие может быть преходящим и связанным с несовершенством нервной системы; в этих случаях оно нередко проходит самостоятельно.

¶Механизм развития

В норме мозг получает два略有 отличающихся изображения с сетчаток и объединяет их в стереоскопическое восприятие. При косоглазии изображение с косящего глаза проецируется на неактивную (периферическую) область сетчатки, и мозг, чтобы избежать двоения (диплопии), подавляет его. Длительное подавление приводит к амблиопии (ленивому глазу) — снижению остроты зрения без видимой патологии глазного дна. Амблиопия и страбизм взаимно усугубляют друг друга.

¶Симптомы

Основной признак — видимое отклонение одного глаза от центральной оси. Дополнительно возможны:

• Двоение в глазах (у взрослых).
• Головокружение, нарушение ориентации в пространстве.
• Вынужденное положение головы (запрокидывание, поворот) для компенсации двоения.
• Снижение остроты зрения на одном глазу.
• Быстрая утомляемость при зрительной работе.

У детей до 1 года двоение обычно отсутствует, и единственным признаком служит косметический дефект.

¶Диагностика

Диагностика включает:

• Определение остроты зрения.
• Скиаскопию и рефрактометрию для выявления аметропии.
• Измерение угла косоглазия по Гиршбергу (по положению отражённого светового рефлекса на зрачке) и по Гессу-Лангенштрассу.
• Периметрию.
• Осмотр глазного дна.
• Компьютерную синоптофорию для оценки бинокулярных функций.

¶Лечение

Лечение зависит от формы и причин страбизма и включает три основных направления.

¶Оптическая коррекция

Подбор очков или контактных линз для коррекции аметропии. При гиперметропии очки могут устранить косоглазие полностью.

¶Плеотерапия и окклюзия

Активная плеотерапия — тренировка аккомодации и конвергенции с помощью специальных программ и аппаратов (например, «Форбис», «Амблиотренер»). Окклюзия — периодическое закрытие здорового глаза для стимуляции работы амблиопичного.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных методов выполняют операцию на глазодвигательных мышцах — ослабление (рецессию) или укорочение (резекцию) мышцы. Операция направлена на выравнивание угла косоглазия и восстановление симметрии. Хирургическое вмешательство обычно проводится в возрасте от 3 до 7 лет, при паралитических формах — в любом возрасте после стабилизации состояния.

Прогноз наиболее благоприятен при раннем начале лечения (до 7 лет), пока не завершено формирование бинокулярного зрения.

¶Косоглазие в культуре

В истории медицины страбизм изучали ещё античные врачи; первые попытки хирургического лечения относятся к XVI веку. В России значительный вклад в развитие офтальмологии и лечение косоглазия внесли Ф. А. Рейнхольд, М. И. Авербах, С. Ф. Штейнберг. В XX веке в СССР были созданы специализированные детские офтальмологические клиники, где лечение страбизма стало доступно массово.

История болезни: Гиппократ, Гален, офтальмология, амблиопия, бинокулярное зрение, глазодвигательные мышцы.

Источники:

• Авербах М. И. «Косоглазие» (Москва, 1971).
• Штейнберг С. Ф. «Косоглазие» (Москва, 1986).
• Катаргина Л. А., Шохова С. Ю. «Детская офтальмология».
• Гельфанд С. А. «Оптика зрения».