Лечение атрофического гастрита¶

Лечение атрофического гастрита — комплекс медицинских мероприятий, направленных на замедление дистрофических изменений слизистой оболочки желудка, восстановление секреторной функции, профилактику малигнизации и коррекцию сопутствующих нарушений. Атрофический гастрит относится к хроническим гастритам (код по МКБ-10 — K29.4) и характеризуется уменьшением числа желёз слизистой оболочки с их заменой фиброзной или интерстициальной тканью. Полное восстановление атрофированных участков у взрослых практически невозможно, поэтому задача терапии — остановить прогрессирование и минимизировать риски.

¶Общие принципы лечения

Терапия атрофического гастрита определяется формой заболевания (мультифокальная, антральная, диффузная), этиологией (инфекционный, аутоиммунный, идиопатический), стадией (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации) и наличием осложнений. Лечение проводится амбулаторно, за исключением случаев выраженной дисплазии эпителия и подозрения на злокачественную трансформацию.

Основные цели терапии:

• замедление прогрессирования атрофии;
• эрадикация Helicobacter pylori при инфекционной природе;
• коррекция секреторной недостаточности;
• профилактика дефицита железа, витамина B12 и фолиевой кислоты;
• наблюдение за состоянием слизистой с целью ранней диагностики предраковых изменений.

¶Диетотерапия

Диета — обязательный компонент лечения. Рекомендуется стол №2 по Певзнеру с механическим, термическим и химическим щажением. Основные принципы:

• дробное питание 5–6 раз в сутки небольшими порциями;
• исключение острой, солёной, копчёной, жареной пищи, маринадов;
• ограничение алкоголя и газированных напитков;
• отказ от продуктов, усилиющих бродильные процессы (свежая выпечка, бобовые в неограниченном количестве);
• достаточное потребление белка (мясо, рыба, птица в отварном или запечённом виде);
• при выраженной секреторной недостаточности — обогащение пищи кислыми продуктами (квашеная капуста, соки) для стимуляции желудочной секреции.

При сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе ограничиваются продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (жирное, шоколад, кофе).

¶Медикаментозная терапия

¶Эрадикация Helicobacter pylori

Инфицированность H. pylori — ведущий фактор прогрессирования атрофии. Стандартные схемы эрадикации (трёхкомпонентная или четырёхкомпонентная терапия по Маастрихт-6/Консенсусу Национальной гастроэнтерологической ассоциации) включают ингибитор протонного насоса (ИПП) в удвоенной дозе, амоксициллин и кларитромицин (или метронидазол, висмута субцитрат). Длительность курса — 10–14 дней. При резистентности к макролидам назначают схемы с левофлоксацином или амоксициллином дважды в сутки.

Важно: при выраженном атрофическом процессе с секреторной недостаточностью эрадикация проводится под контролем кислотности (по показаниям — с кислотозаместительной поддержкой), так как ИПП при глубокой атрофии могут усугублять гипоацидное состояние.

¶Заместительная и стимулирующая терапия

При секреторной недостаточности назначают:

• натуральный желудочный сок или его заменители;
• препараты пепсина;
• витамин C в умеренных дозах (стимулирует секрецию);
• кислотосодержащие минеральные воды (Нарзан, Арзни) перед едой.

¶Коррекция дефицитных состояний

Атрофический гастрит нередко сопровождается:

• дефицитом железа — назначают пероральные препараты железа (феррум лек, сорбифер дурулес) или парентеральные формы при тяжёлой анемии;
• дефицитом витамина B12 (болезнь Аддисона — Бирмера) — проводят курс внутримышечных инъекций цианокобаламина (1000 мкг через день в течение 2–3 недель, далее поддерживающие дозы);
• дефицитом фолиевой кислоты — пероральный приём 5–15 мг в сутки.

¶Цитопротекторы и гастропротекторы

Для защиты слизистой оболочки применяют:

• висмута субцитрат (де-нол) — образует защитную плёнку, обладает антихеликобактерной активностью;
• мизопростол (сайтотек) — синтетический аналог простагландина E1, стимулирует секрецию слизи и бикарбонатов, показан при атрофии с гипоацидностью;
• облепиховое масло, каротиноиды — репаративное действие.

¶Ферментные препараты

При экзокринной недостаточности поджелудочной железы (частый спутник атрофического гастрита) назначают панкреатин (креон, мезим форте) в индивидуально подобранной дозе.

¶Прокинетики

При замедлении эвакуации и дуоденогастральном рефлюксе используют домперидон (мотилиум) или итоприд (пропульсид) за 20–30 минут до еды.

¶Фитотерапия

Растительные сборы применяются как вспомогательное средство: отвар ромашки, подорожника, зверобоя, календулы, облепихи. При гипоацидии используют настой полыни, чабреца, мяты. Фитотерапия не заменяет основное лечение и согласуется с врачом.

¶Диспансерное наблюдение

Пациенты с атрофическим гастритом состоят на диспансерном учёте. Схема наблюдения:

При выявлении интестинальной метаплазии и дисплазии проводят прицельную биопсию по методике Сиднейской системы (по 4 квадрантам антрального отдела и тела желудка).

¶Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при:

• высокой степени дисплазии (III степень) без эффекта от консервативной терапии;
• раннем раке желудка, выявленном на фоне атрофии;
• осложнениях (рефрактерный стеноз пилорического отдела).

Объём вмешательства — от субтотальной резекции до гастрэктомии в зависимости от распространённости процесса.

¶Прогноз

При своевременно начатом лечении, эрадикации H. pylori и диспансерном наблюдении прогрессирование атрофии замедляется, риск рака желудка снижается в 2–3 раза. Полное восстановление желёз возможно лишь на ранних стадиях (преатрофический гастрит, очаговая атрофия I степени). Пациентам с подтверждённой атрофией рекомендуется пожизненное наблюдение и периодическая оценка кислотности желудочного сока.

¶Источники

• Клинические рекомендации Национальной гастроэнтерологической ассоциации «Хронический гастрит»
• Маастрихтский консенсус по лечению инфекции Helicobacter pylori (VI, 2022)
• Ивашкин В. Т., Труханов А. И., Воробьёв Л. И. «Клинические рекомендации. Хронические гастриты»
• Логинов А. Ф., Аруин Л. И. «Хронический гастрит», М.: Медицина
• Сиднейская международная классификация гастритов (1990, ревизия 2015)