Лечение цирроза печени¶

Лечение цирроза печени — комплекс медицинских мероприятий, направленных на замедление прогрессирования фиброза, устранение причины заболевания, профилактику и терапию осложнений. Полное излечение возможно только на ранних стадиях при условии устранения этиологического фактора; при далеко зашедшем циррозе терапия носит преимущественно симптоматический и поддерживающий характер, а окончательным методом лечения служит трансплантация печени.

¶Общие принципы

Лечение цирроза печени определяется его этиологией, стадией по классификации Чайлд-Пью или MELD, наличием осложнений и активностью основного заболевания. Ведущие российские клинические рекомендации (Минздрав РФ, Российская гастроэнтерологическая ассоциация) предусматривают следующие направления:

• этиотропная терапия (устранение причины: вирус гепатита B или C, алкоголь, метаболические нарушения);
• патогенетическое и симптоматическое лечение осложнений;
• коррекция питания и образа жизни;
• профилактика гепатоцеллюлярной карциномы;
• рассмотрение вопроса о трансплантации печени.

¶Изменение образа жизни и питания

Пациентам с циррозом печени рекомендуется полный отказ от алкоголя, отмена гепатотоксичных лекарственных средств (некоторых НПВС, высоких доз парацетамола, анаболических стероидов) и ограничение физической нагрузки при декомпенсации.

Питание строится по принципам:

• дробный приём пищи 4–6 раз в сутки;
• достаточное потребление белка (1,2–1,5 г/кг массы тела в сутки), за исключением энцефалопатии тяжёлой степени;
• ограничение соли до 2 г в сутки при асците и отёках;
• при истощении (саркопении) — дополнительное энергетическое питание, в том числе поздний вечерний приём пищи;
• при дефиците витаминов (особенно тиамина, фолиевой кислоты, витаминов A, D, K) — их назначение.

¶Этиотропная терапия

¶Вирусные гепатиты

При вирусном циррозе компенсированной стадии (класс A по Чайлд-Пью) проводится противовирусная терапия:

• Гепатит C — прямые противовирусные препараты (софосбувир, велпатасвир, глатапревир/питеопитасвир и другие схемы) с курсом 8–12 недель. У большинства пациентов достигается устойчивый вирусологический ответ, что замедляет прогрессирование цирроза.
• Гепатит B — пожизненная терапия тенофовиром или энтекавиром при вирусной репликации. Полное удаление вируса из организма обычно не достигается, но подавление репликации снижает активность воспаления.

¶Алкогольный цирроз

Основа лечения — полный и пожизненный отказ от алкоголя. При сопутствующей алкогольной зависимости назначается психотерапия, дисульфирам, налтрексон. При тяжёлом абстинентном синдроме проводится детоксикационная терапия.

¶Неалкогольная жировая болезнь печени

Коррекция метаболических факторов: снижение массы тела на 7–10 %, контроль сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии. Лекарственная терапия (витамин E, пиоглитазон, орлистат) применяется выборочно.

¶Аутоиммунные и наследственные заболевания

• Аутоиммунный гепатит — глюкокортикостероиды (преднизолон) в комбинации с азатиоприном.
• Первичный билиарный холангит — урсодезоксихолевая кислота, при её неэффективности — обетихол, фиброфеновая кислота.
• Болезнь Вильсона — пеницилламин, триентин, цинк.
• Гемохроматоз — периодические кровопускания.

¶Лечение осложнений

¶Асцит и отёки

• Ограничение натрия в диете (до 2 г/сут).
• Спиронолактон в комбинации с фуросемидом (соотношение 100:40 мг).
• При рефрактерном асците — парацентез с инфузией альбумина, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), длительный амбулаторный парацентез.

¶Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен

• Неспецифические бета-блокаторы (пропранолол, надолол) для снижения давления в воротной вене.
• Эндоскопическая склеротерапия или лигирование варикозных вен пищевода.
• Октреотид при остром кровотечении в сочетании с антибиотикопрофилактикой (ципрофлоксацин).

¶Печеночная энцефалопатия

• Лактулоза (лактитол) для снижения аммиака в кишечнике.
• Рифаксимин как дополнение к лактулозе.
• Ограничение белка в тяжёлых случаях, коррекция электролитных нарушений.

¶Синдром портопульмональной гипертензии

Назначаются ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил), эндотелин-рецепторные антагонисты (бозентан).

¶Профилактика гепатоцеллюлярной карциномы

Пациенты с циррозом любой этиологии входят в группу высокого риска развития рака печени. Рекомендуется ультразвуковое исследование печени с определением альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев.

¶Трансплантация печени

При необратимой декомпенсации (класс C по Чайлд-Пью, MELD > 15, рецидивирующие кровотечения, рефрактерный асцит, гепатоцеллюлярная карцинома в пределах критериев Милана) показана трансплантация. В России операции выполняются в федеральных центрах трансплантологии; реципиенты ставятся в очередь на основании расчёта баллов MELD. Пятилетняя выживаемость после трансплантации составляет около 70–80 %.

¶Прогноз

Прогноз определяется стадией и этиологией цирроза. Компенсированный цирроз при успешной этиотропной терапии может стабилизироваться на годы. Декомпенсированный цирроз без трансплантации имеет пятилетнюю выживаемость около 15–30 %. Основные причины смерти — печёночная недостаточность, кровотечение из варикозных вен, гепатоцеллюлярная карцинома, инфекционные осложнения.

¶Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Циррозы печени».
• Российские национальные рекомендации по ведению пациентов с циррозом печени (Российская гастроэнтерологическая ассоциация).
• Европейские рекомендации EASL по лечению заболеваний печени (2018–2023).
• Национальные руководства по гастроэнтерологии и гепатологии.