Холангит: воспаление жёлчных протоков¶

Холангит — воспалительное заболевание жёлчных протоков, преимущественно внутрипечёночных и внепечёночных, возникающее чаще всего на фоне нарушения оттока жёлчи и инфицирования протоковой системы. Относится к группе заболеваний гепатобилиарной зоны и в большинстве случаев развивается как осложнение желчнокаменной болезни, стриктур или опухолевых поражений протоков. Наиболее тяжёлая форма — острый гнойный холангит — представляет угрозу для жизни и требует неотложной медицинской помощи.

¶История изучения

Первые описания воспаления жёлчных протоков встречаются в работах европейских врачей XVIII–XIX веков, однако как самостоятельная нозологическая единица холангит был выделен позже, после развития методов визуализации и хирургии жёлчных путей. Значительный вклад в понимание патогенеза внесли исследования XX века, связавшие заболевание с обструкцией протоков и восходящей инфекцией из кишечника. В российской медицине проблематика холангита разрабатывалась в хирургических и гастроэнтерологических школах, изучавших сочетание холангита с холециститом и панкреатитом.

¶Причины и механизм развития

Ключевое условие возникновения холангита — повышение давления в жёлчных протоках вследствие препятствия оттоку жёлчи. На этом фоне микрофлора из двенадцатиперстной кишки поднимается вверх по протокам и вызывает воспаление.

Основные причины:

• желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз (камни в общем жёлчном протоке);
• доброкачественные стриктуры и рубцовые сужения протоков;
• опухоли головки поджелудочной железы, протоков и большого дуоденального сосочка;
• послеоперационные изменения, включая несостоятельность билиодигестивных анастомозов;
• паразитарные инвазии (например, описторхоз, клонорхоз);
• эндоскопические вмешательства на протоках.

Возбудителями чаще выступают кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки, а также анаэробная флора. Реже встречаются специфические формы — склерозирующий и аутоиммунный холангит, при которых инфекционный компонент не является ведущим.

¶Классификация

По течению выделяют острый и хронический холангит. Острый, в свою очередь, подразделяют на катаральный, гнойный, фибринозный и некротический. По локализации различают внутрипечёночный, внепечёночный и смешанный процессы.

Отдельно рассматривают:

• восходящий (вторичный) холангит — наиболее частый вариант, связанный с обструкцией;
• первичный склерозирующий холангит — хроническое прогрессирующее заболевание неясной этиологии, нередко сочетающееся с воспалительными заболеваниями кишечника;
• аутоиммунный холангит — форма, отвечающая на иммуносупрессивную терапию;
• рецидивирующий гнойный холангит — повторяющиеся эпизоды на фоне анатомических нарушений.

¶Клиническая картина

Классическая триада Шарко включает боль в правом подреберье, лихорадку с ознобом и желтуху. При присоединении симптомов со стороны центральной нервной системы и снижения артериального давления говорят о пентаде Рейнольдса, что указывает на тяжёлый гнойный процесс и сепсис.

Дополнительно наблюдаются:

• тошнота и рвота;
• кожный зуд вследствие холестаза;
• потемнение мочи и обесцвечивание кала;
• увеличение печени, болезненность при пальпации.

У пожилых пациентов и лиц с ослабленным иммунитетом симптоматика может быть стёртой, что затрудняет своевременную диагностику.

¶Диагностика

Лабораторные исследования выявляют признаки воспаления и холестаза: лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, рост уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, трансаминаз. Для уточнения причины обструкции применяют ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию. Наиболее информативна эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, позволяющая одновременно устранить препятствие.

¶Лечение

Основу терапии составляет восстановление оттока жёлчи. Методами выбора служат эндоскопические вмешательства: папиллосфинктеротомия, извлечение камней, стентирование и назобилиарное дренирование. При невозможности эндоскопического доступа выполняют чрескожное чреспечёночное дренирование или открытое хирургическое вмешательство.

Обязательна массивная антибактериальная терапия с учётом чувствительности флоры, инфузионная и дезинтоксикационная поддержка. При септическом состоянии пациента ведут в условиях отделения интенсивной терапии. При склерозирующем и аутоиммунном вариантах применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты и иммуносупрессоры; в тяжёлых случаях обсуждается трансплантация печени.

¶Осложнения и прогноз

Без адекватного лечения холангит приводит к билиарному сепсису, абсцессам печени, перитониту, полиорганной недостаточности. Хроническое течение способно вызывать вторичный билиарный цирроз и холангиокарциному. Прогноз при своевременном устранении обструкции и антибактериальной терапии благоприятный; при развитии сепсиса летальность остаётся высокой.

¶Профилактика

Меры профилактики включают своевременное лечение желчнокаменной болезни, наблюдение пациентов после операций на жёлчных путях, санацию паразитарных инвазий и контроль за состоянием протоков при хронических заболеваниях кишечника.

Источники: руководства по хирургическим болезням и гастроэнтерологии, клинические рекомендации по заболеваниям гепатобилиарной системы, материалы медицинских энциклопедических изданий.