Лепра¶

Лепра (также известная как проказа, болезнь Хансена) — это хроническое инфекционное заболевание человека, вызываемое бактериями Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis. Поражает преимущественно кожу, периферические нервы, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаза. Является одной из древнейших болезней, известных человечеству, и до сих пор остается значимой проблемой здравоохранения в ряде стран Азии, Африки и Латинской Америки. Несмотря на исторически сложившуюся стигматизацию, лепра относится к мало заразным заболеваниям и излечима при своевременной диагностике.

¶История

¶Древность и Средневековье

Первые письменные упоминания о лепре встречаются в древнеегипетских папирусах (около 1550 г. до н. э.) и в индийских текстах Аюрведы (около 600 г. до н. э.). В Ветхом Завете термин «цараат» (צרעת) часто переводится как «проказа», однако современные исследователи полагают, что под ним подразумевался широкий спектр кожных заболеваний, включая псориаз и грибковые инфекции. В Древнем Китае лепра описана в трактатах эпохи Хань (II в. до н. э.).

В средневековой Европе лепра достигла пика распространения в XII–XIII веках. Больных изолировали в лепрозориях (богадельнях для прокаженных), которые часто располагались за городскими стенами. Обряд «отлучения от общества» включал символическое погребение и запрет на посещение церквей, рынков и общественных мест. К XVI веку заболеваемость в Европе резко снизилась по не до конца выясненным причинам (возможно, из-за роста иммунитета населения или конкуренции с туберкулезом).

¶Открытие возбудителя

В 1873 году норвежский врач Герхард Хансен впервые обнаружил бактерию Mycobacterium leprae в тканях больных, что опровергло господствовавшую тогда теорию наследственной природы болезни. Это стало первым случаем идентификации бактериального возбудителя хронической инфекции у человека. Долгое время культивировать бактерию в искусственных средах не удавалось; только в 1960-х годах был разработан метод заражения броненосцев, что позволило изучать патогенез и тестировать лекарства.

¶Современный этап

В 1981 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала комбинированную терапию (MDT) на основе дапсона, рифампицина и клофазимина. К 2000 году глобальная распространенность лепры снизилась на 90% по сравнению с 1985 годом. В 1991 году ВОЗ поставила цель элиминировать лепру как проблему общественного здравоохранения (снизить распространенность до менее 1 случая на 10 000 населения). Эта цель была достигнута к 2000 году в глобальном масштабе, однако в отдельных странах (Индия, Бразилия, Индонезия) заболеваемость остается высокой.

¶Этиология и патогенез

¶Возбудитель

Основной возбудитель — Mycobacterium leprae — кислотоустойчивая палочковидная бактерия (облигатный внутриклеточный паразит). Она обладает чрезвычайно медленным ростом (время удвоения — около 12–14 дней) и тропностью к клеткам Шванна (периферическая нервная система) и макрофагам. Второй вид — Mycobacterium lepromatosis — был описан в 2008 году у пациентов с тяжелой формой лепры в Мексике.

¶Пути передачи

Основной путь передачи — воздушно-капельный при длительном и тесном контакте с нелеченым больным (особенно при лепроматозной форме). Возможна передача через поврежденную кожу. Инкубационный период варьирует от 2 до 20 лет (в среднем 5–7 лет). Около 95% людей имеют естественный иммунитет к лепре и не заболевают даже при контакте с возбудителем.

¶Иммунный ответ

Клиническая форма заболевания определяется типом иммунного ответа:

• Туберкулоидная форма — преобладает клеточный иммунитет (Th1-ответ), бактерий мало, поражения ограничены.
• Лепроматозная форма — гуморальный иммунитет (Th2-ответ), бактерии размножаются неконтролируемо, поражения обширны.
• Пограничные формы — промежуточные типы с возможностью перехода.

¶Классификация

Клиническая классификация по Мадриду (1953 год) выделяет два полярных типа и несколько пограничных форм:

Также выделяют чисто невральную форму (без кожных проявлений) и реактивные состояния (реакция лепры типа 1 — обратная реакция, типа 2 — узловатая эритема).

¶Клиническая картина

¶Кожные проявления

• Туберкулоидная форма: гипопигментированные или эритематозные пятна с четкими границами, часто с приподнятым краем. Внутри пятна — потеря чувствительности (анестезия) и отсутствие потоотделения (ангидроз).
• Лепроматозная форма: симметричные узелки (лепромы), бляшки, инфильтрация кожи. Характерно «львиное лицо» (facies leonina) — утолщение кожи лица, выпадение бровей (мадароз), деформация носа и ушных раковин.

¶Неврологические проявления

Поражение периферических нервов (локтевой, малоберцовый, лицевой, лучевой) приводит к:

• утрате болевой, температурной и тактильной чувствительности;
• мышечной атрофии (особенно мелких мышц кисти — «когтистая кисть»);
• контрактурам и параличам;
• трофическим язвам стоп.

¶Другие системы

• Глаза: кератит, ирит, катаракта, слепота (при поражении лицевого нерва — лагофтальм).
• Верхние дыхательные пути: перфорация носовой перегородки, деформация носа.
• Костно-суставная система: остеомиелит, резорбция фаланг пальцев («мутиляция»).

¶Диагностика

¶Клинический осмотр

Диагноз ставится на основании триады признаков:

1. Гипопигментированные или эритематозные кожные пятна с потерей чувствительности.
2. Утолщение периферических нервов.
3. Обнаружение кислотоустойчивых палочек в соскобе кожи или биоптате.

¶Лабораторные методы

• Бактериоскопия: окраска по Цилю-Нильсену соскоба из скарифицированного кожного поражения (нос, мочка уха, активные очаги).
• Гистология: биопсия кожи с выявлением гранулем, инфильтрации макрофагами и эпителиоидными клетками.
• ПЦР: позволяет выявить ДНК M. leprae (особенно при малобактериальных формах).

¶Дифференциальная диагностика

Проводится с лейшманиозом, сифилисом, грибковыми инфекциями, саркоидозом, системной красной волчанкой, нейрофиброматозом.

¶Лечение

¶Комбинированная терапия (MDT)

Стандарт ВОЗ (рекомендации от 1998 года, обновлены в 2018 году):

Лечение проводится амбулаторно, бесплатно (через программы ВОЗ). Резистентность к рифампицину встречается редко (менее 1% случаев).

¶Лечение реакций

• Реакция типа 1: кортикостероиды (преднизолон) в течение 12–24 недель.
• Реакция типа 2: талидомид (в РФ не зарегистрирован, применяется по особым показаниям) или клофазимин в высоких дозах.

¶Хирургическое лечение

Применяется для коррекции неврологических дефицитов (декомпрессия нервов, транспозиция сухожилий), устранения деформаций (ринопластика, реконструкция век), лечения трофических язв.

¶Эпидемиология

По данным ВОЗ, в 2022 году в мире было зарегистрировано 174 087 новых случаев лепры (показатель 2,2 на 100 000 населения). Более 70% случаев приходится на Индию. В России заболеваемость крайне низкая (единичные завозные случаи), однако существуют эндемичные очаги в Астраханской области и на Северном Кавказе (по данным Роспотребнадзора, не более 5–10 случаев в год).

¶Социальные аспекты и стигматизация

Лепра традиционно окружена мифами и предрассудками. В ряде стран больные подвергаются изоляции, дискриминации при трудоустройстве и в быту. В Индии до 2019 года действовал дискриминационный закон 1898 года, позволявший принудительную госпитализацию. В 2016 году ООН приняла резолюцию о ликвидации дискриминации в отношении лиц, больных лепрой.

В России исторически существовала система лепрозориев (крупнейшие — в Астрахани, Твери, Ставропольском крае). В настоящее время большинство из них закрыты или перепрофилированы; лечение проводится в амбулаторных условиях.

¶Профилактика

• Раннее выявление и лечение больных (снижает заразность до нуля в течение нескольких недель).
• Химиопрофилактика контактных лиц (однократная доза рифампицина для взрослых и детей старше 2 лет).
• Вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) обеспечивает частичную защиту (эффективность 20–80% в разных исследованиях).
• Просвещение населения и борьба со стигмой.

¶Интересные факты

• Броненосцы — единственное известное животное, кроме человека, у которого лепра развивается естественным путем (в эндемичных районах юга США).
• Mycobacterium leprae имеет один из самых маленьких геномов среди бактерий (3,3 млн пар оснований, около 1600 генов) — результат эволюционной редукции.
• В средневековой Европе больных лепрой называли «прокаженными» и часто носили колокольчик, предупреждая о своем приближении.
• В 2020 году в Бразилии была запущена программа по однократной дозе рифампицина для контактных лиц, охватившая более 100 000 человек.

¶Источники

• Всемирная организация здравоохранения. «Лепра (болезнь Хансена)». Информационный бюллетень, 2023.
• Роспотребнадзор. «Эпидемиологическая ситуация по лепре в Российской Федерации», 2022.
• WHO. «Global leprosy (Hansen disease) update, 2022». Weekly Epidemiological Record, 2023.
• Scollard D.M. et al. «The continuing challenges of leprosy». Clinical Microbiology Reviews, 2006.
• Britton W.J., Lockwood D.N. «Leprosy». The Lancet, 2004.
• «Руководство по лепре» под ред. Ю.Н. Карамова, М., 2017.