Лейкаферез

Лейкаферез — это метод экстракорпоральной гемокоррекции, направленный на селективное удаление из крови лейкоцитов (белых кровяных клеток) или их отдельных субпопуляций. Процедура проводится с помощью специальных аппаратов (сепараторов клеток крови), которые разделяют кровь на компоненты, извлекают целевую фракцию лейкоцитов, а остальные форменные элементы и плазму возвращают в кровеносное русло пациента. Лейкаферез применяется как в терапевтических, так и в донорских целях.

История

Первые попытки удаления лейкоцитов из крови относятся к середине XX века, когда начали развиваться методы плазмафереза и цитафереза. В 1950-х годах были разработаны первые центрифужные сепараторы, позволявшие разделять кровь на фракции. Однако рутинное применение лейкафереза стало возможным только в 1970–1980-х годах с появлением автоматических аппаратов непрерывного действия (например, модели Celltrifuge и Fenwal CS-3000). В СССР и России метод начал внедряться в 1980-х годах, первоначально в крупных гематологических центрах (например, в Гематологическом научном центре РАМН, ныне — Национальный медицинский исследовательский центр гематологии Минздрава России). В 1990-х годах лейкаферез стал стандартной процедурой при лечении хронического миелолейкоза и других миелопролиферативных заболеваний.

Классификация

Лейкаферез классифицируют по цели проведения и по способу сепарации.

По цели

• Терапевтический лейкаферез — проводится для снижения количества патологических лейкоцитов в крови пациента при заболеваниях, сопровождающихся гиперлейкоцитозом (лейкозы, лимфопролиферативные заболевания). Цель — уменьшить вязкость крови, предотвратить лейкостаз (закупорку сосудов лейкоцитами) и органные повреждения.
• Донорский лейкаферез — процедура забора лейкоцитов (чаще гранулоцитов или мононуклеаров) у здорового донора для последующей трансфузии реципиенту. Применяется при лечении инфекций у пациентов с нейтропенией, а также для получения клеток для иммунотерапии (например, CAR-T-клеток).

По способу сепарации

• Центрифужный лейкаферез — основан на разделении крови под действием центробежной силы в роторе аппарата. Позволяет выделять фракции с разной плотностью (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, плазма). Наиболее распространённый метод.
• Мембранный лейкаферез — использует фильтры с определённым размером пор, задерживающие лейкоциты. Применяется реже, в основном для удаления активированных нейтрофилов при сепсисе или аутоиммунных заболеваниях.

Показания и противопоказания

Терапевтический лейкаферез

Показания:

• Острые лейкозы (особенно острый миелоидный лейкоз с гиперлейкоцитозом более 100×10⁹/л) — для быстрого снижения лейкоцитов и профилактики лейкостаза.
• Хронический миелолейкоз (в фазе акселерации или бластного криза) — при высоком уровне лейкоцитов.
• Хронический лимфолейкоз (при выраженном лимфоцитозе и симптомах интоксикации).
• Миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия) — при сопутствующем лейкоцитозе.
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) — для удаления активированных лимфоцитов, продуцирующих аутоантитела (в комбинации с плазмаферезом).
• Сепсис (экспериментально) — для удаления активированных нейтрофилов, способствующих цитокиновому шторму.

Противопоказания:

• Абсолютные: геморрагический синдром (тромбоцитопения менее 20×10⁹/л), нестабильная гемодинамика, тяжёлая анемия (гемоглобин менее 70 г/л).
• Относительные: активные инфекции, гипопротеинемия, нарушения свёртываемости крови.

Донорский лейкаферез

Показания:

• Заготовка гранулоцитов для трансфузии пациентам с агранулоцитозом и резистентными инфекциями.
• Заготовка мононуклеаров (лимфоцитов, моноцитов) для производства CAR-T-клеток или других клеточных препаратов.

Противопоказания:

• Общие противопоказания к донорству (возраст до 18 лет, масса тела менее 50 кг, инфекционные заболевания — ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулёз).
• Приём лекарств, влияющих на лейкопоэз (например, кортикостероидов в высоких дозах).
• Беременность и лактация.

Методика проведения

Процедура проводится в условиях стационара или специализированного отделения трансфузиологии. Пациент или донор находится в положении лёжа. Кровь забирается из периферической вены (обычно локтевой) или центрального венозного катетера (при плохом венозном доступе). Аппарат-сепаратор (например, Spectra Optia, COBE Spectra, Amicus) забирает кровь, смешивает её с антикоагулянтом (цитрат натрия) и центрифугирует. Лейкоциты собираются в отдельный контейнер, а остальные компоненты (эритроциты, тромбоциты, плазма) возвращаются пациенту через вторую вену. Продолжительность сеанса — от 1,5 до 4 часов. Объём обработанной крови составляет 5–10 литров (в зависимости от клинической задачи). Для стимуляции выхода лейкоцитов из костного мозга перед донорским лейкаферезом может вводиться гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ, например, филграстим).

Осложнения

Осложнения лейкафереза встречаются редко (менее 5% процедур) и обычно связаны с:

• Цитратной интоксикацией — гипокальциемия (снижение уровня кальция в крови) из-за связывания цитрата с ионами кальция. Проявляется парестезиями (онемение губ, пальцев), тошнотой, в тяжёлых случаях — судорогами. Купируется введением глюконата кальция.
• Гемодинамическими нарушениями — гипотония, коллапс (при быстром заборе крови или гиповолемии).
• Аллергическими реакциями — на антикоагулянт или компоненты контейнеров (редко).
• Тромбоцитопенией — временное снижение тромбоцитов (до 10–20% от исходного уровня) из-за адгезии на фильтрах.
• Инфекциями — при нарушении асептики (крайне редко).

Применение в России

В Российской Федерации лейкаферез регламентируется приказом Минздрава РФ от 28 октября 2020 года № 1160н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «трансфузиология». Процедура проводится в отделениях трансфузиологии, гематологии и реанимации. Донорский лейкаферез осуществляется в учреждениях службы крови (станции переливания крови, центры крови). Стоимость одного сеанса терапевтического лейкафереза (по полису ОМС) входит в тарифы высокотехнологичной медицинской помощи. В 2023 году, по данным Росздравнадзора, в России было проведено около 15 000 процедур лейкафереза (терапевтического и донорского).

Интересные факты

• Лейкаферез может быть использован для удаления не только зрелых лейкоцитов, но и бластных клеток (опухолевых стволовых клеток) при лейкозах.
• В некоторых клиниках лейкаферез комбинируют с фотоферезом (облучением собранных лейкоцитов ультрафиолетом) для лечения кожной Т-клеточной лимфомы.
• Донорский лейкаферез позволяет получить до 10–20×10⁹ гранулоцитов за одну процедуру, что достаточно для трансфузии взрослому пациенту.

Источники

• Приказ Минздрава РФ от 28.10.2020 № 1160н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «трансфузиология».
• Клинические рекомендации «Гемокоррекция экстракорпоральная» (2021, Национальное общество трансфузиологов).
• Руководство по трансфузиологии / под ред. Е.Б. Жибурта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• McLeod B.C. Therapeutic Apheresis: A Guide to Clinical Practice. — Springer, 2019.
• Данные Росздравнадзора за 2023 год (статистический сборник «Медицинская помощь в Российской Федерации»).