Лейомиома матки¶

Лейомиома матки (также известная как миома матки, фибромиома, лейофибромиома) — это доброкачественная гормонозависимая опухоль, происходящая из гладкомышечной ткани (миометрия) стенки матки. Заболевание представляет собой один или несколько узлов, состоящих преимущественно из гладкомышечных волокон и фиброзной соединительной ткани. Лейомиома является наиболее распространённой доброкачественной опухолью женских половых органов, встречаясь, по разным данным, у 20–70 % женщин репродуктивного возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 35–50 лет, а после наступления менопаузы узлы, как правило, подвергаются обратному развитию (инволюции) из-за снижения уровня эстрогенов.

¶История изучения

Первые описания плотных образований в матке встречаются ещё в трудах Гиппократа (V–IV века до н. э.), который упоминал «каменистые опухоли» матки. Однако систематическое изучение началось в XIX веке. В 1854 году немецкий патологоанатом Рудольф Вирхов впервые дал гистологическое описание опухоли, выделив её из группы других маточных новообразований и назвав «миомой». В 1898 году немецкий гинеколог Эрнст Вертгейм разработал первую радикальную операцию — экстирпацию матки, которая долгое время оставалась основным методом лечения. В XX веке, с развитием гормональной терапии и малоинвазивных технологий (лапароскопия, эмболизация маточных артерий), подходы к лечению стали более органосохраняющими.

¶Этиология и патогенез

Точные причины возникновения лейомиомы до конца не установлены. Основным фактором считается гормональный дисбаланс, а именно повышенная чувствительность клеток миометрия к эстрогенам и прогестерону. Опухоль развивается из одной мутировавшей гладкомышечной клетки (моноклональная теория), которая под действием половых гормонов начинает активно делиться. Ключевую роль играют:

Эстрогены: стимулируют рост рецепторов к прогестерону и факторам роста (например, эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста).
Прогестерон: активирует митотическую активность клеток миомы и способствует их выживанию.

Факторы риска включают:

Наследственную предрасположенность (риск выше у женщин, чьи матери или сёстры имели миому).
Раннее менархе (до 10 лет).
Отсутствие родов в анамнезе.
Ожирение (жировая ткань является источником внегонадного эстрогена).
Артериальную гипертензию.
Стресс и некоторые диетические привычки (избыток красного мяса, недостаток овощей).

Защитными факторами считаются многократные роды, длительное грудное вскармливание и курение (оказывает антиэстрогенный эффект, хотя вред от курения перевешивает возможную пользу).

¶Классификация

Лейомиомы классифицируют по нескольким признакам: локализации, количеству узлов, гистологическому строению и клиническому течению.

¶По локализации (относительно стенки матки)

Субмукозная (подслизистая) — растёт под эндометрием, деформирует полость матки. Наиболее часто вызывает обильные менструальные кровотечения (меноррагии) и бесплодие. Может быть на ножке (с риском «рождения» узла через цервикальный канал).
Интрамуральная (межмышечная) — располагается в толще миометрия. Самый распространённый тип (около 60 % случаев). Может протекать бессимптомно или с болевым синдромом.
Субсерозная (подбрюшинная) — растёт в сторону брюшной полости, часто на широком основании или на ножке. Может достигать больших размеров, сдавливая соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку). Риск перекрута ножки с некрозом.
Шеечная — локализуется в шейке матки. Встречается редко (2–5 %), но может вызывать нарушение оттока менструальной крови и затруднять роды.
Интралигаментарная — растёт между листками широкой связки матки. Сложна для хирургического удаления из-за близости мочеточников и сосудов.

¶По количеству узлов

Единичная — один узел.
Множественная — два и более узла (встречается чаще). Узлы могут иметь разную локализацию и размер.

¶По гистологическому типу

Простая лейомиома — состоит из типичных гладкомышечных клеток с минимальным количеством соединительной ткани.
Клеточная лейомиома — повышенное содержание клеток, может имитировать злокачественный рост.
Эпителиоидная лейомиома — клетки напоминают эпителиальные.
Миксоидная лейомиома — с участками слизистого перерождения.
Липолейомиома — содержит жировые клетки.
Лейомиома с атипическими ядрами — клетки с полиморфными ядрами, но без признаков злокачественности.

Важно отличать лейомиому от лейомиосаркомы (злокачественной опухоли гладких мышц), что требует обязательного гистологического исследования после удаления узла.

¶Клиническая картина

Симптоматика зависит от размера, количества, локализации узлов и скорости их роста. До 30–40 % женщин с миомой не предъявляют жалоб (бессимптомное течение). Основные клинические проявления:

Меноррагии (обильные и/или длительные менструации) — наиболее частый симптом при субмукозных и интрамуральных узлах. Могут приводить к хронической постгеморрагической анемии (слабость, головокружение, бледность кожи, одышка).
Метроррагии (ациклические маточные кровотечения) — встречаются реже.
Болевой синдром:
Тянущие, ноющие боли внизу живота и пояснице (при больших узлах).
Острые боли при перекруте ножки субсерозного узла или при «рождении» субмукозного узла.
Синдром сдавления соседних органов:
Учащённое мочеиспускание, затруднение опорожнения мочевого пузыря (при давлении на мочевой пузырь).
Запоры, тенезмы (ложные позывы к дефекации) при давлении на прямую кишку.
Нарушение репродуктивной функции:
Бесплодие (особенно при субмукозных узлах, деформирующих полость матки).
Невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды).
Осложнения в родах (аномалии родовой деятельности, кровотечения).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, гинекологического осмотра и инструментальных методов.

¶Физикальное обследование

Бимануальное влагалищное исследование позволяет выявить увеличение матки, её бугристую поверхность и плотные узлы. Размер матки при миоме часто сравнивают со сроками беременности (например, «матка увеличена до 12 недель беременности»).

¶Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза — основной метод. Трансвагинальное УЗИ (датчик во влагалище) позволяет точно определить количество, размеры, локализацию узлов и их структуру. Допплерография оценивает кровоток в узлах.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется при сложной локализации (интралигаментарные узлы), подозрении на злокачественное перерождение или перед планированием эмболизации маточных артерий.
Гистероскопия — осмотр полости матки с помощью эндоскопа. Позволяет визуализировать субмукозные узлы, провести биопсию эндометрия и удалить узел.
Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование с контрастом для оценки проходимости маточных труб и деформации полости матки.
Диагностическая лапароскопия — применяется редко, в основном для дифференциальной диагностики с опухолями яичников.

¶Лабораторные исследования

Общий анализ крови (для выявления анемии), определение уровня гормонов (эстрадиол, прогестерон, ФСГ, ЛГ) — не является обязательным, но может помочь в выборе тактики лечения.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от возраста пациентки, репродуктивных планов, размера и локализации узлов, выраженности симптомов и скорости роста.

¶Консервативное (медикаментозное) лечение

Применяется при небольших размерах узлов (до 3–4 см), медленном росте, отсутствии выраженных симптомов или в качестве предоперационной подготовки.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) — вызывают временную «медикаментозную менопаузу» (снижение уровня эстрогенов), что приводит к уменьшению узлов на 30–50 % за 3–6 месяцев. Побочные эффекты: симптомы климакса (приливы, сухость влагалища, остеопороз). Применяются короткими курсами.
Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — более новый класс, действуют быстрее, но сходные побочные эффекты.
Прогестины (например, левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система «Мирена») — эффективны при меноррагиях, но не уменьшают размер узлов.
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (например, улипристала ацетат) — блокируют действие прогестерона на миому, уменьшают узлы и кровотечения. Применяются курсами до 3 месяцев.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для купирования болевого синдрома.
Препараты железа — для коррекции анемии.

¶Хирургическое лечение

Показания: большие размеры узлов (матка более 12–14 недель беременности), быстрый рост, выраженный болевой синдром, обильные кровотечения с анемией, бесплодие, сдавление органов, подозрение на злокачественное перерождение.

Миомэктомия — удаление узлов с сохранением матки. Выполняется:
Лапароскопически (через проколы в брюшной стенке) — для субсерозных и интрамуральных узлов.
Гистероскопически (через влагалище и шейку матки) — для субмукозных узлов.
Лапаротомически (через разрез брюшной стенки) — при множественных или крупных узлах.
Преимущества: сохранение репродуктивной функции. Недостаток: риск рецидива (до 30–50 % в течение 5 лет).
Гистерэктомия — полное удаление матки (с шейкой или без). Радикальный метод, показан при множественных узлах больших размеров, быстром росте, отсутствии репродуктивных планов, сочетании с другими заболеваниями матки. Может выполняться лапароскопически, вагинально или лапаротомически.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивный метод: в маточные артерии через катетер вводят частицы (эмболы), которые блокируют кровоток в узлах, вызывая их ишемический некроз и уменьшение. Эффективность высока (уменьшение узлов на 40–60 % за 6–12 месяцев), но возможны осложнения: болевой синдром, инфекция, нарушение менструальной функции, редко — преждевременная менопауза.
ФУЗ-аблация (фокусированный ультразвук под контролем МРТ) — неинвазивный метод: ультразвуковые волны нагревают ткань узла до коагуляции. Применяется при единичных узлах до 8–10 см, не подходит для субмукозных узлов.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при лейомиоме матки в целом благоприятный. Злокачественное перерождение (лейомиосаркома) встречается крайне редко (менее 0,5 % случаев). После наступления менопаузы узлы обычно уменьшаются и перестают вызывать симптомы. Однако при сохранении матки возможны рецидивы после миомэктомии.

Специфической профилактики не существует. Рекомендуются регулярные осмотры гинеколога (не реже 1 раза в год), контроль веса, своевременное лечение гормональных нарушений, планирование беременности в репродуктивном возрасте.

¶Источники

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Миома матки» (2020 г., пересмотр 2023 г.).
Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. «Миома матки: диагностика, лечение, реабилитация». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Савельева Г. М., Бреусенко В. Г. «Гинекология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
Stewart E. A. «Uterine fibroids: clinical features and diagnosis». UpToDate, 2024.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Классификация опухолей женских половых органов». 5-е издание, 2020.