Бесплодие: причины, диагностика и лечение¶

Бесплодие — это неспособность пары репродуктивного возраста достичь беременности при регулярной половой жизни без использования контрацепции в течение 12 месяцев (по данным Всемирной организации здравоохранения) или 24 месяцев (по более ранним критериям). Заболевание характеризуется нарушением репродуктивной функции и требует медицинского вмешательства для наступления беременности. В России, согласно критериям Министерства здравоохранения, бесплодие диагностируется при отсутствии беременности в течение года регулярной половой жизни без предохранения.

¶Эпидемиология

По оценкам ВОЗ, в мире бесплодием страдают около 17,5% взрослого населения, что составляет примерно 1 из 6 человек. В России распространённость бесплодия в браке составляет от 8 до 17% (по данным разных исследований), что сопоставимо с общемировыми показателями. Частота встречаемости мужского и женского факторов бесплодия примерно сопоставима: женский фактор выявляется в 35–40% случаев, мужской — в 30–35%, сочетанный — в 15–20%, идиопатическое (необъяснимое) бесплодие — в 10–15%.

¶Классификация

По течению выделяют первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе — и вторичное, когда беременность наступала ранее, но в настоящее время невозможна. По полу партнёра различают женское, мужское и сочетанное бесплодие.

¶Причины женского бесплодия

Основные причины женского бесплодия включают:

• Трубно-перитонеальный фактор — нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса, воспалительных заболеваний органов малого таза, последствий хирургических вмешательств или внематочной беременности. Составляет 30–35% случаев.
• Овуляторные нарушения — отсутствие или нерегулярность овуляции, обусловленные гормональными дисфункциями (синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы, преждевременная недостаточность яичников). Встречаются в 25–30% случаев.
• Эндометриоз — разрастание ткани, сходной с эндометрием, за пределами полости матки. Выявляется у 30–50% женщин с бесплодием.
• Маточные факторы — пороки развития матки, внутриматочные синехии, полипы эндометрия, миома матки с субмукозным расположением узлов.
• Цервикальные факторы — нарушения проходимости канала шейки матки или изменения свойств цервикальной слизи.
• Иммунологические факторы — образование антиспермальных антител, препятствующих оплодотворению.

¶Причины мужского бесплодия

Мужской фактор обусловлен нарушениями сперматогенеза и может проявляться снижением концентрации, подвижности сперматозоидов или нарушением их морфологии. Основные причины:

• Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика, приводящее к нарушению терморегуляции яичек. Выявляется у 35–40% мужчин с бесплодием.
• Гормональные нарушения — гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы.
• Инфекционно-воспалительные заболевания — эпидидимит, орхит, простатит, а также перенесённый паротит (свинка) в постпубертатном периоде.
• Генетические нарушения — микроделеции Y-хромосомы, мутации гена CFTR (муковисцидоз), хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера).
• Обструктивные факторы — непроходимость семявыносящих путей вследствие врождённых аномалий или перенесённых операций.
• Экзогенные воздействия — приём некоторых лекарственных препаратов, воздействие токсических веществ, радиации, перегревание, курение, употребление алкоголя.

¶Диагностика

Диагностика бесплодия проводится параллельно у обоих партнёров и включает:

• Сбор анамнеза — длительность попыток зачатия, гинекологический и репродуктивный анамнез, перенесённые заболевания, оперативные вмешательства.
• Оценка овуляции — тесты на овуляцию, измерение базальной температуры, определение уровня прогестерона в лютеиновую фазу цикла.
• Спермограмма — основной метод оценки мужской фертильности; при отклонениях от референсных значений ВОЗ требуется повторное исследование через 3 месяца.
• Оценка проходимости маточных труб — гистеросальпингография (рентгенологическое исследование с контрастом) или соногистеросальпингоскопия.
• Лабораторные исследования — гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, пролактин, АМГ, тестостерон), инфекционный скрининг.
• Инструментальные методы — ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопия, лапароскопия.
• Генетическое тестирование — при подозрении на наследственную патологию.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

При овуляторных нарушениях применяются индукторы овуляции (кломифен, летрозол, гонадотропины). При эндокринных нарушениях проводится коррекция гормонального фона. При воспалительных заболеваниях — антибактериальная терапия.

¶Хирургическое лечение

Лапароскопические операции выполняются при трубно-перитонеальном факторе (рассечение спаек, пластика труб), эндометриозе (абляция очагов), миоме матки (миомэктомия). При варикоцеле проводится операция по перевязке или эмболизации расширенных вен.

¶Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

• Внутриматочная инсеминация — введение сперматозоидов в полость матки в период овуляции.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — оплодотворение яйцеклетки вне организма с последующим переносом эмбриона в полость матки. Метод показан при трубном факторе, выраженном мужском факторе, эндометриозе, неэффективности других методов.
• ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) — метод, при котором сперматозоид вводится непосредственно в цитоплазму яйцеклетки, применяется при тяжёлых нарушениях сперматогенеза.
• Преимплантационное генетическое тестирование — проводится для исключения хромосомных аномалий у эмбрионов.

В России базовые циклы ЭКО выполняются бесплатно по полису ОМС в рамках программы государственных гарантий. Эффективность ЭКО составляет в среднем 30–35% на перенос эмбриона у женщин до 35 лет, снижаясь с возрастом.

¶Профилактика

Профилактика бесплодия включает своевременное лечение инфекций, передаваемых половым путём, профилактику абортов, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, поддержание нормальной массы тела, вакцинацию против паротита, а также планирование беременности в оптимальном репродуктивном возрасте (20–35 лет для женщин).

¶Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Женское бесплодие» (2021).
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Мужское бесплодие» (2021).
• Доклад Всемирной организации здравоохранения «Бесплодие» (2023).
• Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999.