Ациклические маточные кровотечения¶

Ациклическое маточное кровотечение (метроррагия) — это кровянистые выделения из половых путей у женщины, возникающие вне сроков ожидаемой менструации, не связанные с нормальным менструальным циклом по ритму, длительности или объёму. В клинической практике такие состояния обозначают также термином «аномальные маточные кровотечения» (АМК), а в Международной классификации болезней (МКБ-10) они кодируются в рубрике N92–N93. В отличие от меноррагии (обильной, но регулярной менструации) и метроррагии в узком смысле, ациклические кровотечения не подчиняются циклическому гормональному ритму и могут возникать в любом возрасте — от пубертатного до постменопаузального.

¶Терминология и классификация

Согласно классификации FIGO (PALM-COEIN), аномальные маточные кровотечения делят на две группы: связанные со структурными изменениями (полипы, аденомиоз, лейомиома, малигнизация) и не связанные с ними (коагулопатии, овуляторные нарушения, эндометриальные, ятрогенные, неклассифицированные). Ациклический характер чаще имеют кровотечения, обусловленные органической патологией либо нарушениями овуляции.

По возрасту выделяют:

ювенильные кровотечения (у девочек в период становления менструальной функции);
кровотечения репродуктивного возраста;
кровотечения перименопаузального периода;
постменопаузальные кровотечения (наиболее онкологически настораживающие).

¶Причины

Причины ациклических кровотечений разнообразны и условно делятся на несколько групп.

¶Органические (структурные)

Полипы эндометрия и цервикального канала.
Миома матки, особенно субмукозная.
Аденомиоз (внутренний эндометриоз).
Гиперплазия и рак эндометрия.
Рак шейки матки, травмы и эрозии.
Воспалительные заболевания органов малого таза.

¶Гормональные (дисфункциональные)

Ановуляция на фоне синдрома поликистозных яичников.
Нарушения в системе гипоталамус — гипофиз — яичники.
Заболевания щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз).
Гиперпролактинемия.
Перименопаузальные гормональные перестройки.

¶Ятрогенные и прочие

Приём гормональных контрацептивов, внутриматочная спираль.
Антикоагулянтная терапия, коагулопатии (болезнь Виллебранда и др.).
Приём некоторых психотропных препаратов.
Беременность и её осложнения (внематочная, выкидыш) — требуют немедленного исключения.

¶Клинические проявления

Основной симптом — кровянистые выделения между менструациями, которые могут быть скудными («мазня») или обильными, со сгустками. Возможны:

боль внизу живота, тянущего или схваткообразного характера;
слабость, головокружение, бледность при значительной кровопотере;
признаки анемии при длительном течении;
нарушение общего самочувствия, снижение работоспособности.

Обильные и длительные кровотечения представляют опасность развитием железодефицитной анемии и геморрагического шока.

¶Диагностика

Диагностика строится на комплексном обследовании:

Сбор анамнеза: характер цикла, длительность и объём выделений, приём лекарств, сопутствующие заболевания.
Гинекологический осмотр и осмотр в зеркалах.
УЗИ органов малого таза (основной скрининговый метод).
Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение уровня гемоглобина и ферритина.
Гормональные исследования (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, пролактин).
Гистероскопия с биопсией эндометрия — «золотой стандарт» при подозрении на гиперплазию или рак.
По показаниям — МРТ, КТ, онкомаркёры.

¶Лечение

Тактика зависит от причины, возраста пациентки и выраженности кровопотери.

Неотложная помощь при обильном кровотечении: инфузионная терапия, гемостатики, при необходимости — выскабливание полости матки (лечебно-диагностическое).
Гормональный гемостаз — комбинированными оральными контрацептивами или гестагенами.
Хирургическое лечение — удаление полипов, миомэктомия, абляция эндометрия, гистерэктомия при злокачественных процессах.
Терапия основного заболевания — коррекция тиреоидной патологии, лечение коагулопатий.
Симптоматическая терапия — препараты железа при анемии.

¶Профилактика

Профилактические меры включают регулярные осмотры у гинеколога (не реже раза в год), своевременное лечение гинекологических и эндокринных заболеваний, рациональный подбор контрацепции, контроль массы тела и уровня стресса, а также настороженность в отношении постменопаузальных кровотечений, требующих обязательного обследования.

¶Значение и настороженность

Любое кровотечение вне менструального цикла — симптом, требующий врачебной оценки. Особенно важно исключать злокачественные новообразования у женщин старше 45 лет и при постменопаузе. Своевременная диагностика позволяет предотвратить анемию, выявить онкопатологию на ранней стадии и сохранить репродуктивное здоровье.

Источники: клинические рекомендации Минздрава РФ по аномальным маточным кровотечениям; классификация FIGO (PALM-COEIN); МКБ-10; руководства по гинекологии.