Медикэр¶

Медикэр — это федеральная программа медицинского страхования в США для лиц в возрасте 65 лет и старше, а также для некоторых категорий более молодых людей с ограниченными возможностями здоровья или с терминальной стадией почечной недостаточности (включая необходимость диализа или трансплантации). Программа была учреждена в 1965 году в рамках Закона о социальном обеспечении (Social Security Act) и вступила в силу в 1966 году. Администрируется Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS), входящими в состав Министерства здравоохранения и социальных служб США. Медикэр не является всеобщей системой здравоохранения; она охватывает только определённые группы населения, а полное медицинское обслуживание в США обеспечивается через комбинацию частных страховок, работодательских планов и других государственных программ (например, Медикейд).

¶История

¶Предпосылки создания

До середины XX века в США отсутствовала система государственного медицинского страхования для пожилых людей. С ростом продолжительности жизни и увеличением доли пожилого населения вопрос о доступности медицинской помощи для этой группы стал особенно острым. В 1950-х годах предлагались различные законопроекты, но они блокировались консервативными политиками и медицинским лобби, опасавшимися государственного вмешательства в здравоохранение.

¶Принятие закона

Программа Медикэр была подписана президентом Линдоном Джонсоном 30 июля 1965 года как поправка к Закону о социальном обеспечении. Первые выплаты по программе начались 1 июля 1966 года. Изначально Медикэр включала только две части: Часть A (больничное страхование) и Часть B (дополнительное медицинское страхование). В 1972 году программа была расширена на людей с длительной инвалидностью и на больных с терминальной стадией почечной недостаточности.

¶Реформы и расширение

В 1997 году была введена Часть C (Medicare Advantage) — альтернатива традиционной программе через частные страховые планы. В 2003 году, в рамках Закона о модернизации Medicare, была добавлена Часть D (страхование рецептурных лекарств). В 2010 году Закон о доступном здравоохранении (Affordable Care Act, ACA) внёс изменения, направленные на сокращение расходов и улучшение качества обслуживания, включая поэтапное закрытие «дыры в покрытии» (donut hole) в Части D.

¶Структура программы

Медикэр состоит из четырёх основных частей, каждая из которых покрывает определённые виды медицинских услуг.

¶Часть A (Больничное страхование)

Часть A финансируется за счёт налогов на заработную плату (взносы в фонд Medicare) и покрывает:

• стационарное лечение в больницах (включая пребывание, питание, уход);
• лечение в специализированных учреждениях сестринского ухода (skilled nursing facilities) после стационара;
• хосписную помощь;
• некоторые виды домашнего медицинского обслуживания.

Большинство застрахованных получают Часть A бесплатно, если они или их супруг(а) платили налоги Medicare не менее 10 лет. В противном случае требуется уплата ежемесячной премии.

¶Часть B (Медицинское страхование)

Часть B покрывает услуги врачей, амбулаторное лечение, профилактические осмотры, диагностические тесты, медицинское оборудование длительного пользования и некоторые другие услуги. Участники уплачивают ежемесячную премию, размер которой зависит от дохода. В 2024 году стандартная премия составляла около 174,70 долларов в месяц. Часть B финансируется из общих налоговых поступлений и взносов участников.

¶Часть C (Medicare Advantage)

Часть C — это альтернативный способ получения услуг Медикэр через частные страховые компании, которые заключают контракты с CMS. Планы Medicare Advantage обязаны предоставлять как минимум тот же объём услуг, что и Части A и B, и часто включают дополнительные льготы (стоматология, зрение, слух, фитнес-программы). Большинство планов также включают Часть D. Участники платят ежемесячную премию (часто ниже, чем сумма премий Частей A и B), но могут иметь ограничения на выбор врачей и больниц (сетевые ограничения).

¶Часть D (Страхование рецептурных лекарств)

Часть D была введена в 2006 году и покрывает стоимость рецептурных лекарств. Участники выбирают частный план, который соответствует их потребностям. Планы имеют различную структуру покрытия, включая франшизу, доплаты и период «дыры в покрытии» (до 2020 года — этап, когда участник платил 100% стоимости лекарств после достижения определённого лимита расходов). С 2020 года «дыра» была постепенно закрыта, и в 2024 году участники платили не более 25% стоимости брендовых лекарств на этом этапе.

¶Финансирование и расходы

¶Источники финансирования

Медикэр финансируется из нескольких источников:

• налоги на заработную плату (2,9% от дохода, разделяемые между работником и работодателем; для лиц с высоким доходом — дополнительный налог в 0,9%);
• общие налоговые поступления;
• премии участников (Части B и D);
• проценты на инвестиции трастовых фондов.

¶Трастовые фонды

Программа управляется через два трастовых фонда:

• Фонд больничного страхования (HI Trust Fund) — финансирует Часть A. По оценкам CMS, в 2023 году фонд был близок к исчерпанию резервов к 2031 году, если не будут приняты меры по сокращению расходов или увеличению доходов.
• Фонд дополнительного медицинского страхования (SMI Trust Fund) — финансирует Части B и D. Этот фонд пополняется из общих налоговых поступлений и премий участников и считается финансово устойчивым, так как его доходы корректируются ежегодно.

¶Расходы участников

Участники Медикэр несут определённые расходы, включая:

• франшиза (deductible) — сумма, которую участник платит до начала покрытия;
• доплаты (copayment) — фиксированная плата за услугу;
• сострахование (coinsurance) — процент от стоимости услуги (например, 20% для Части B);
• ежемесячные премии (premiums) — для Части B и D.

Для лиц с низким доходом существуют программы помощи (например, Extra Help для Части D и программы Medicare Savings Programs для покрытия премий и франшиз).

¶Критика и проблемы

¶Финансовая устойчивость

Одной из главных проблем Медикэр является долгосрочная финансовая устойчивость. Рост расходов на здравоохранение, старение населения (поколение «бэби-бумеров») и увеличение продолжительности жизни создают нагрузку на бюджет. Прогнозы указывают, что без реформ Фонд больничного страхования может стать неплатёжеспособным к началу 2030-х годов.

¶Неравенство в доступе

Хотя Медикэр предоставляет базовое покрытие, многие пожилые люди сталкиваются с высокими дополнительными расходами. Часть B и D требуют уплаты премий, а франшизы и доплаты могут быть значительными. Для людей с низким доходом или с хроническими заболеваниями расходы могут составлять существенную часть их бюджета. Кроме того, программа не покрывает долгосрочный уход (например, проживание в домах престарелых), что является серьёзной проблемой для многих пожилых американцев.

¶Сложность и бюрократия

Система Медикэр считается сложной для понимания. Участники должны выбирать между традиционной программой (Части A и B) и планами Medicare Advantage, а также выбирать план Части D. Различия в покрытии, сетях врачей и стоимости могут запутать даже опытных пользователей. Критики отмечают, что частные планы Medicare Advantage часто ограничивают выбор врачей и могут отказывать в покрытии некоторых услуг, что приводит к спорам и апелляциям.

¶Мошенничество

Медикэр является объектом масштабного мошенничества, особенно в сфере медицинского оборудования, лабораторных тестов и рецептурных лекарств. По оценкам правительства, ежегодные потери от мошенничества составляют миллиарды долларов. CMS и правоохранительные органы ведут борьбу с этим явлением, но оно остаётся серьёзной проблемой.

¶Сравнение с другими системами

Медикэр часто сравнивают с системами здравоохранения других развитых стран. В отличие от всеобщего здравоохранения в Великобритании (NHS) или Канаде, Медикэр не охватывает всё население, а только определённые группы. В США также существует программа Медикейд (Medicaid) для малоимущих, которая администрируется на уровне штатов. Медикэр является крупнейшей государственной программой медицинского страхования в США, но её расходы на душу населения выше, чем в системах с единым плательщиком, из-за фрагментированной структуры и высоких административных издержек.

¶Текущее состояние и перспективы

По состоянию на 2024 год, Медикэр охватывает около 65 миллионов человек — примерно 20% населения США. Программа продолжает развиваться: в 2022 году были приняты меры по снижению цен на инсулин (до 35 долларов в месяц для участников Части D) и по ограничению роста премий. В рамках Закона о снижении инфляции 2022 года (Inflation Reduction Act) предусмотрены дальнейшие реформы, включая возможность переговоров о ценах на некоторые лекарства с производителями (с 2026 года) и ограничение ежегодных расходов на лекарства для участников Части D (с 2025 года).

Медикэр остаётся предметом политических дебатов. Предлагаются различные реформы: от расширения программы до всеобщего покрытия (например, «Медикэр для всех») до сокращения расходов и повышения возраста выхода на пенсию. Будущее программы будет зависеть от экономических условий, демографических тенденций и политических решений.