Менингиома

Менингиома — это преимущественно доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток паутинной (арахноидальной) оболочки головного или спинного мозга. Менингиомы составляют около 30–35 % всех первичных опухолей центральной нервной системы (ЦНС) и являются наиболее распространённым типом внутричерепных новообразований у взрослых. В подавляющем большинстве случаев (85–90 %) менингиомы имеют медленный рост, чёткую границу с мозговой тканью и не прорастают в неё, что определяет их доброкачественное течение. Однако в зависимости от локализации, размеров и гистологического подтипа они могут вызывать серьёзные неврологические симптомы и требовать хирургического лечения.

Классификация

По гистологическому типу (классификация ВОЗ)

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет три степени злокачественности менингиом:

• I степень (доброкачественные) — 85–90 % всех случаев. К ним относятся менинготелиоматозный, фиброзный (фибробластический), переходный (смешанный), псаммоматозный, ангиоматозный, микрокистозный, секреторный, лимфоплазмацитарный, метапластический и другие подтипы. Характеризуются медленным ростом, низкой митотической активностью и отсутствием инвазии в мозг.
• II степень (атипичные) — 5–10 %. Отличаются повышенной клеточностью, наличием некрозов и более высокой митотической активностью. Риск рецидива после удаления выше, чем при I степени.
• III степень (анапластические, злокачественные) — 1–3 %. Имеют выраженную клеточную атипию, высокую митотическую активность, инвазивный рост и склонность к метастазированию (крайне редко — за пределы ЦНС). Прогноз неблагоприятный.

По локализации

Менингиомы могут возникать в любом участке, где есть паутинная оболочка, но чаще всего встречаются:

• Конвекситальные (на выпуклой поверхности полушарий большого мозга) — около 30 %.
• Парасагиттальные (вдоль верхнего сагиттального синуса) — 20–25 %.
• Крыла клиновидной кости — 15–20 %.
• Ольфакторной ямки (обонятельной ямки) — 5–10 %.
• Супраселлярные (над турецким седлом) — 5–10 %.
• Задней черепной ямки (включая мостомозжечкового угла) — 5–10 %.
• Спинальные (в позвоночном канале) — около 5 %.
• Внутрижелудочковые — менее 2 %.

Этиология и факторы риска

Точная причина возникновения менингиом до конца не установлена. Выделяют несколько факторов, повышающих риск развития опухоли:

• Ионизирующее излучение — наиболее доказанный фактор. Риск увеличивается при облучении головы в детстве (например, при лечении грибковых инфекций кожи или других опухолей). Латентный период может составлять 10–20 лет.
• Генетическая предрасположенность — мутации в гене NF2 (нейрофиброматоз 2-го типа) являются причиной развития менингиом у пациентов с этим заболеванием. Спонтанные соматические мутации в NF2 обнаруживаются в 40–60 % спорадических менингиом.
• Гормональный фактор — менингиомы в 2–3 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. В клетках опухоли часто обнаруживаются рецепторы к прогестерону и эстрогену. Беременность и менопауза могут влиять на скорость роста.
• Травма головы — некоторые исследования отмечают повышенный риск у пациентов с черепно-мозговыми травмами в анамнезе, однако прямая причинно-следственная связь не доказана.
• Возраст — пик заболеваемости приходится на 60–70 лет. У детей менингиомы встречаются крайне редко (менее 2 % всех опухолей ЦНС).

Клинические проявления

Симптомы менингиомы зависят от её расположения, размера и скорости роста. Многие менингиомы (особенно небольшие и медленно растущие) длительное время протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при МРТ или КТ головного мозга, выполненной по другому поводу. При появлении симптомов они делятся на общие и очаговые.

Общие симптомы

• Головная боль — часто тупая, распирающая, усиливается утром или при наклоне головы.
• Тошнота и рвота — следствие повышения внутричерепного давления.
• Эпилептические припадки — встречаются у 20–30 % пациентов с супратенториальными менингиомами.
• Нарушения зрения — отёк дисков зрительных нервов, снижение остроты зрения, выпадение полей зрения.
• Психические изменения — апатия, депрессия, снижение памяти, замедленность мышления.

Очаговые симптомы

• Конвекситальные менингиомы — могут вызывать моторные или сенсорные нарушения в противоположной половине тела, афазию (при поражении доминантного полушария).
• Парасагиттальные менингиомы — часто приводят к спастическим параличам ног, нарушению функции тазовых органов.
• Менингиомы крыла клиновидной кости — вызывают экзофтальм (выпячивание глазного яблока), отёк век, нарушение движения глаз, снижение зрения.
• Ольфакторные менингиомы — проявляются потерей обоняния (аносмией), изменениями личности, лобной психикой.
• Супраселлярные менингиомы — сдавливают зрительный перекрёст (хиазму), вызывая битемпоральную гемианопсию (выпадение наружных полей зрения), а также могут нарушать функцию гипофиза.
• Менингиомы задней черепной ямки — приводят к головокружению, нарушению слуха, шуму в ушах, атаксии (нарушению координации), поражению лицевого и тройничного нервов.
• Спинальные менингиомы — вызывают боли в спине, слабость и онемение в конечностях, нарушение походки, расстройства мочеиспускания и дефекации.

Диагностика

Основным методом визуализации менингиом является магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением (гадолиний). На МРТ менингиома выглядит как чётко очерченное образование, прилежащее к твёрдой мозговой оболочке, с интенсивным и однородным накоплением контраста. Характерным признаком является «дуральный хвост» — утолщение и усиление сигнала от твёрдой оболочки, отходящее от краёв опухоли.

Компьютерная томография (КТ) позволяет оценить наличие кальцификатов (псаммомных телец), которые встречаются в 20–25 % менингиом, а также выявить отёк мозга и костные изменения (гиперостоз — утолщение кости черепа в зоне прикрепления опухоли).

Церебральная ангиография — используется редко, в основном для предоперационного планирования, чтобы оценить кровоснабжение опухоли (менингиомы часто питаются из ветвей наружной сонной артерии) и возможность эмболизации питающих сосудов.

Гистологическое исследование — окончательный диагноз устанавливается после биопсии или удаления опухоли. Иммуногистохимический анализ выявляет экспрессию эпителиального мембранного антигена (EMA) и виментина, что характерно для менингиом.

Лечение

Наблюдение (выжидательная тактика)

При бессимптомных менингиомах небольшого размера (обычно менее 2–3 см) и отсутствии признаков роста на контрольных МРТ возможно динамическое наблюдение. МРТ повторяют через 6–12 месяцев, затем ежегодно. При стабильном состоянии лечение не требуется.

Хирургическое удаление

Основной метод лечения симптомных или растущих менингиом. Цель — полное удаление опухоли вместе с прилежащей твёрдой мозговой оболочкой (симультанная резекция). Степень радикальности оценивается по шкале Симпсона (от I до V). Полное удаление (I–II степень) обеспечивает наименьший риск рецидива (менее 10 % за 10 лет для доброкачественных менингиом). При локализации в функционально значимых зонах (например, в области кавернозного синуса или ствола мозга) возможно частичное удаление для снижения риска неврологического дефицита.

Лучевая терапия

Применяется при:

• нерезектабельных менингиомах (например, в области основания черепа);
• атипичных и анапластических менингиомах после операции;
• рецидивах после хирургического лечения;
• невозможности операции из-за тяжёлого соматического состояния пациента.

Используются стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож, Кибер-нож) — однократное высокодозное облучение опухоли малого размера (до 3 см) и фракционированная лучевая терапия — для более крупных или расположенных вблизи критических структур опухолей. Лучевая терапия позволяет контролировать рост менингиомы в 85–95 % случаев в течение 5–10 лет.

Медикаментозная терапия

Эффективных химиотерапевтических препаратов для лечения менингиом не разработано. При рецидивирующих или злокачественных менингиомах, не поддающихся хирургии и лучевой терапии, применяются таргетные препараты (ингибиторы тирозинкиназ, антиангиогенные средства) в рамках клинических исследований. Гормональная терапия (антагонисты прогестерона, например мифепристон) показала ограниченную эффективность.

Прогноз

Прогноз при менингиомах в целом благоприятный. Для доброкачественных менингиом (I степень) 5-летняя выживаемость превышает 90 %, 10-летняя — около 80–85 %. Основные факторы, ухудшающие прогноз:

• атипичный или анапластический гистотип (II–III степень);
• неполное удаление опухоли;
• локализация в труднодоступных зонах (основание черепа, кавернозный синус);
• множественные менингиомы (редко, чаще при нейрофиброматозе 2-го типа).

Рецидивы после полного удаления доброкачественной менингиомы возникают в 5–10 % случаев в течение 10 лет. При атипичных менингиомах частота рецидивов достигает 30–40 %, при анапластических — 50–80 %.

Интересные факты

• Менингиомы известны в медицине с XIX века. Первое описание принадлежит французскому хирургу Антуану Луи (1774), а термин «менингиома» ввёл американский невропатолог Харви Кушинг в 1922 году.
• Менингиомы могут содержать псаммомные тельца — концентрические кальцинированные структуры, которые придают опухоли зернистый вид на микроскопическом срезе.
• У женщин менингиомы встречаются в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, что связывают с гормональной зависимостью опухоли.
• У пациентов с нейрофиброматозом 2-го типа (заболевание, вызванное мутацией гена NF2) менингиомы развиваются в 50–80 % случаев, часто множественные.
• В редких случаях менингиомы могут метастазировать за пределы ЦНС — в лёгкие, печень, кости. Частота таких метастазов составляет менее 0,1 % и в основном наблюдается при анапластических формах.

Источники

• Louis D.N., Perry A., Wesseling P., et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology, 2021.
• Goldbrunner R., Minniti G., Preusser M., et al. EANO guidelines for the diagnosis and treatment of meningiomas. The Lancet Oncology, 2016.
• Whittle I.R., Smith C., Navoo P., Collie D. Meningiomas. The Lancet, 2004.
• Buerki R.A., Horbinski C.M., Kruser T., et al. An overview of meningiomas. Future Oncology, 2018.
• Клинические рекомендации «Менингиомы головного мозга» (Россия, 2020).