Черепно-мозговая травма: виды и последствия¶

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это совокупность повреждений костей черепа, мозговых оболочек, вещества головного мозга и внутричерепных сосудов, возникающих в результате механического воздействия. ЧМТ является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности среди людей трудоспособного возраста, а также одной из наиболее распространённых причин обращения в нейрохирургические и травматологические отделения.

¶Классификация

В клинической практике используется несколько классификаций ЧМТ, построенных по различным основаниям.

¶По тяжести

Выделяют три степени тяжести ЧМТ, которые определяют прогноз и тактику лечения:

• Лёгкая ЧМТ — сотрясение головного мозга. Характеризуется кратковременной потерей сознания (до 15 минут), головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. Органические повреждения вещества мозга отсутствуют.
• Средней тяжести — ушиб головного мозга средней степени. Сопровождается потерей сознания до нескольких часов, очаговой неврологической симптоматикой, возможно субарахноидальное кровоизлияние.
• Тяжёлая ЧМТ — ушиб головного мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга. Характеризуется длительной потерей сознания (от нескольких часов до недель), грубыми неврологическими расстройствами, нарушением витальных функций.

¶По характеру повреждения

• Очаговые повреждения — локальные повреждения вещества мозга (ушибы, размозжения) в зоне удара или противоудара.
• Диффузные повреждения — диффузное аксональное повреждение, возникающее при ускорении/замедлении головы, приводящее к разрывам аксонов и коматозному состоянию.

¶По характеру сообщения с внешней средой

• Закрытая ЧМТ — целостность кожных покровов головы не нарушена, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей черепа без ранения мягких тканей также относятся к закрытой травме.
• Открытая ЧМТ — имеется рана с повреждением апоневроза или перелом костей черепа с ранением мягких тканей.
• Проникающая ЧМТ — повреждение твёрдой мозговой оболочки, что создаёт путь для инфекции в полость черепа.

¶По периодам течения

• Острый период — от момента травмы до стабилизации функций (от 2 до 10 недель в зависимости от тяжести).
• Промежуточный период — рассасывание повреждений, восстановление функций.
• Отдалённый период — клиническое выздоровление либо формирование стойких последствий.

¶Основные виды ЧМТ

¶Сотрясение головного мозга

Наиболее лёгкая форма ЧМТ. Возникает при ударе головой или резком торможении. Функциональные нарушения обратимы, однако возможно развитие посткоммоционного синдрома — длительных головных болей, астении, снижения памяти.

¶Ушиб головного мозга

Повреждение вещества мозга с разрушением тканей и кровоизлияниями. Различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени. Тяжёлые ушибы часто сопровождаются внутричерепными гематомами и отёком мозга.

¶Сдавление головного мозга

Возникает вследствие внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых), вдавленных переломов костей черепа или нарастающего отёка. Является жизнеугрожающим состоянием, требующим экстренного хирургического вмешательства. Характерен «светлый промежуток» — период мнимого благополучия между потерей сознания и ухудшением состояния.

¶Диффузное аксональное повреждение

Тяжёлое повреждение белого вещества мозга, возникающее при высокоскоростных травмах (ДТП, падения с высоты). Приводит к длительной коме и вегетативному состоянию.

¶Переломы костей черепа

Могут быть линейными, оскольчатыми, вдавленными. Переломы основания черепа сопровождаются ликвореей (истечением спинномозговой жидкости из носа или ушей) и симптомом «очков» (кровоизлияние вокруг глаз).

¶Последствия ЧМТ

Последствия ЧМТ разделяют на ближайшие (осложнения острого периода) и отдалённые (резидуальные).

¶Ближайшие осложнения

• Отёк головного мозга с дислокацией стволовых структур.
• Внутричерепная гипертензия.
• Внутричерепные гематомы, требующие хирургической эвакуации.
• Менингит, энцефалит, абсцесс мозга (при открытых и проникающих травмах).
• Пневмоцефалия (скопление воздуха в полости черепа).
• Нарушения гемостаза, тромбоэмболические осложнения.

¶Отдалённые последствия

Отдалённые последствия формируются в течение месяцев и лет после травмы и могут быть стойкими:

• Когнитивные нарушения — снижение памяти, внимания, скорости мышления, трудности с концентрацией.
• Эмоционально-волевые расстройства — раздражительность, агрессивность, депрессия, апатия, эмоциональная лабильность.
• Посттравматическая эпилепсия — развивается у 5–15 % пациентов с тяжёлой ЧМТ, чаще при проникающих ранениях.
• Двигательные нарушения — парезы, параличи, атаксия, тремор.
• Вегетативные нарушения — головные боли, метеозависимость, нарушения сна, вегетососудистая дистония.
• Посткоммоционный синдром — комплекс симптомов (головная боль, головокружение, снижение работоспособности), сохраняющийся более трёх месяцев после лёгкой ЧМТ.
• Посттравматическая гидроцефалия — расширение желудочковой системы вследствие нарушения циркуляции ликвора.
• Хроническая посттравматическая энцефалопатия — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, развивающееся у лиц с повторными ЧМТ (спортсмены, военнослужащие).

¶Диагностика и лечение

Основным методом инструментальной диагностики ЧМТ является компьютерная томография (КТ) головного мозга, позволяющая выявить переломы, гематомы, ушибы и отёк. Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется для оценки диффузных повреждений и изменений белого вещества. Дополнительно используются электроэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи.

Лечение лёгких ЧМТ — консервативное, включает покой, анальгетики, ноотропные препараты. Тяжёлые ЧМТ требуют интенсивной терапии в условиях реанимации, при необходимости — нейрохирургического вмешательства (декомпрессивная трепанация, удаление гематом). Реабилитация включает физиотерапию, логопедическую коррекцию, психотерапию, социальную адаптацию.

¶Источники

• Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. — М.: Антидор, 2001.
• Лихтерман Л. Б. Черепно-мозговая травма: диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Клинические рекомендации «Черепно-мозговая травма» (Ассоциация нейрохирургов России).