Мидриаз: причины и диагностическое значение¶

Мидриаз — это расширение зрачка, превышающее его нормальный диаметр (обычно более 5–6 мм у взрослого человека при обычном освещении). Состояние возникает вследствие расслабления круговой мышцы радужки (сфинктера зрачка), сокращения радиальной мышцы (дилататора) или сочетания обоих механизмов. Мидриаз не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой клинический симптом, который может быть как физиологическим (например, в темноте), так и патологическим, отражающим поражение нервной системы, интоксикацию или действие лекарственных препаратов.

¶Физиологические и фармакологические причины

В норме мидриаз возникает при снижении освещённости, а также при сильном эмоциональном возбуждении, испуге или болевом синдроме — за счёт активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. У подростков и молодых людей зрачки в среднем шире, чем у пожилых, что связано с возрастным снижением тонуса мышц радужки.

Медикаментозный мидриаз вызывается препаратами-мидриатиками, которые применяются в офтальмологии для осмотра глазного дна. К ним относятся:

• М-холиноблокаторы (атропин, гоматропин, тропикамид, циклопентолат) — блокируют парасимпатическую иннервацию сфинктера зрачка;
• Симпатомиметики (фенилэфрин, адреналин) — стимулируют дилататор зрачка.

Также мидриаз может развиваться при отравлении антигистаминными препаратами, трициклическими антидепрессантами, кокаином, амфетаминами и некоторыми растительными ядами (например, белладонной, содержащей атропин).

¶Патологический мидриаз

Патологическое расширение зрачка наблюдается при ряде неврологических и офтальмологических состояний.

¶Неврологические причины

Наиболее значимым является анизокория — неравенство зрачков, при котором один зрачок расширен. Односторонний мидриаз с отсутствием реакции на свет (паралитический мидриаз) указывает на поражение глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов). Это может происходить при:

• сдавлении нерва аневризмой задней соединительной артерии;
• опухолях головного мозга;
• грыжевом вклинения в тенториальное отверстие (при отёке мозга);
• воспалительных процессах (неврит, менингит).

Двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет характерен для тяжёлых поражений ствола мозга, терминальных стадий комы, а также для клинической смерти. В таких случаях расширение зрачков возникает вследствие прекращения парасимпатической активности.

¶Офтальмологические и травматические причины

Мидриаз может быть следствием:

• тупой травмы глаза (контузии), при которой происходит парез сфинктера зрачка;
• острой закрытоугольной глаукомы (расширение зрачка сочетается с болью и покраснением глаза);
• ирита или увеита (воспаление сосудистой оболочки глаза);
• афакии (состояние после удаления хрусталика).

¶Токсические и метаболические причины

Расширение зрачков наблюдается при отравлении угарным газом, этиленгликолем, метанолом, а также при гипоксии головного мозга. Мидриаз входит в число симптомов ботулизма, при котором нарушается передача нервного импульса к сфинктеру зрачка.

¶Диагностическое значение

Оценка ширины зрачка и его реакции на свет является обязательным элементом неврологического осмотра. Врач оценивает:

• симметричность зрачков (в норме диаметр одинаков);
• реакцию на свет (прямую и содружественную);
• реакцию на конвергенцию и аккомодацию.

В неотложной неврологии и реаниматологии мидриаз используется как маркер тяжести поражения мозга. Появление одностороннего расширения зрачка у пациента с черепно-мозговой травмой или инсультом свидетельствует о нарастающем внутричерепном давлении и дислокации мозга — это показание к экстренной нейровизуализации (КТ или МРТ).

В офтальмологии диагностический мидриаз применяется для проведения офтальмоскопии, лазерной коагуляции сетчатки и хирургических вмешательств. Для уточнения причины патологического мидриаза используют фармакологические пробы: закапывание раствора пилокарпина (в норме сужает зрачок; при поражении сфинктера сужение не наступает) или кокаина (при нарушении симпатической иннервации расширение не усиливается). Проба с пилокарпином в низкой концентрации позволяет выявить синдром Эйди (тонический зрачок) — состояние, при котором зрачок медленно сужается на свет.

¶Особые формы мидриаза

Выделяют паралитический мидриаз (отсутствие реакции на свет и конвергенцию, сочетается с параличом аккомодации) и спастический мидриаз (возникает при раздражении симпатического нерва, например, при синдроме Горнера в начальной стадии или при повреждении шейного отдела спинного мозга). У людей с синдромом Марфана или альбинизмом наблюдается физиологически широкий зрачок, что связано с особенностями строения соединительной ткани и радужки.

¶Источники

• Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Офтальмология: клинические рекомендации / под ред. С. Э. Аветисова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. В. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. — СПб.: Политехника, 2017.
• Ropper A. H., Samuels M. A., Klein J. P. Adams and Victor's Principles of Neurology. — 11th ed. — McGraw-Hill, 2019.