Миелома: опухоль плазматических клеток¶

Миелома (множественная миелома, плазмоцитома) — злокачественное заболевание системы крови, при котором происходит бесконтрольное размножение плазматических клеток — разновидности B-лимфоцитов, отвечающих за выработку антител. Опухолевые клетки накапливаются преимущественно в костном мозге, продуцируют аномальные иммуноглобулины (парапротеины) и разрушают костную ткань. Заболевание относится к группе парапротеинемических гемобластозов и занимает второе место по частоте среди гемопоэтических опухолей после лимфом.

¶История изучения

Первое подробное клиническое описание принадлежит английскому врачу Уильяму Макбрайду (1844) и русскому врачу Отто Рустицкому (1873), описавшему «множественную миелому» с характерным поражением костей. В 1889 году О. Калер ввёл термин «плазмоцитома». В 1900 году американский патолог Джеймс Райт установил, что источник опухоли — плазматические клетки. В 1962 году была описана белковая природа парапротеинов, что заложило основу современных лабораторных методов диагностики. В России систематическое изучение миеломы связано с работами гематологов во второй половине XX века.

¶Эпидемиология

Заболеваемость составляет примерно 4–5 случаев на 100 тысяч населения в год. В России ежегодно регистрируется несколько тысяч новых случаев. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Средний возраст пациентов — 65–70 лет; заболевание редко встречается у лиц моложе 40 лет. В структуре гемобластозов на миелому приходится около 10–13 %.

¶Причины и факторы риска

Точные причины возникновения не установлены. Среди факторов риска выделяют:

• возраст старше 60 лет;
• мужской пол;
• моноклональную гаммапатию неопределённого значения (предшествующее состояние);
• воздействие ионизирующего излучения;
• контакт с некоторыми химическими веществами (бензол, пестициды);
• генетическую предрасположенность и хромосомные аномалии.

¶Патогенез

Ключевое звено — генетические нарушения в плазматических клетках, приводящие к их бесконтрольному делению. Часто выявляются транслокации с участием гена тяжёлых цепей иммуноглобулинов на 14-й хромосоме, делеции и гипердиплоидия. Опухолевые клетки взаимодействуют со стромой костного мозга, стимулируют остеокласты (разрушающие кость) и подавляют нормальное кроветворение. Избыток парапротеинов повреждает почки и нарушает иммунитет.

¶Клиническая картина

Симптомы разнообразны и часто неспецифичны:

• Костные поражения — боли в спине, рёбрах, конечностях, патологические переломы, остеолизис.
• Анемия — слабость, бледность, утомляемость.
• Почечная недостаточность — «миеломная почка», обусловленная отложением лёгких цепей и гиперкальциемией.
• Инфекции — из-за дефицита нормальных антител.
• Гиперкальциемия — тошнота, жажда, нарушения сознания.
• Синдром повышенной вязкости крови — при высоком уровне парапротеинов.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса исследований:

Диагностические критерии включают наличие клональных плазматических клеток, М-протеина и признаков поражения органов (система CRAB: гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия, костные поражения).

¶Лечение

Терапия зависит от стадии и общего состояния пациента. Основные подходы:

• Химиотерапия — комбинации с бортезомибом, леналидомидом, циклофосфамидом.
• Иммуномодуляторы — талидомид, леналидомид, помалидомид.
• Ингибиторы протеасом — бортезомиб, карфилзомиб.
• Моноклональные антитела — даратумумаб, элотузумаб.
• Аутологичная трансплантация стволовых клеток — метод выбора у пациентов моложе 65–70 лет.
• Симптоматическая терапия — бисфосфонаты, обезболивание, коррекция анемии и гиперкальциемии.

Современные схемы позволяют достигать длительных ремиссий; при рецидивах применяют CAR-T-терапию и новые таргетные препараты.

¶Прогноз

Прогноз зависит от стадии, цитогенетических аномалий и ответа на лечение. Медиана выживаемости при современных подходах превышает 5–7 лет, у части пациентов достигает 10 лет и более. Неблагоприятными факторами считаются делеция 17p, транслокация t(4;14), почечная недостаточность и пожилой возраст.

¶Значение и перспективы

Миелома остаётся неизлечимым заболеванием, однако относится к наиболее изученным гемобластозам. Развитие таргетной терапии, иммунотерапии и генетических исследований существенно улучшило выживаемость. В России действуют клинические рекомендации и программы лекарственного обеспечения, ведётся работа по раннему выявлению предшествующих состояний.

Источники: клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы; руководства по гематологии; Национальное гематологическое общество; данные эпидемиологических исследований.