Миртазапин — антидепрессант¶

Миртазапин — тетрациклический антидепрессант группы блокаторов альфа-2-адренорецепторов и антагонистов серотониновых 5-HT2 и 5-HT3 рецепторов. Относится к так называемым норадренергическим и специфическим серотонинергическим антидепрессантам (NaSSA). Применяется для лечения депрессивных эпизодов, тревожных расстройств и бессонницы. В России зарегистрирован под торговыми наименованиями «Миртазапин», «Ремерон» (Remeron), «Каликста» и рядом дженериков.

¶Фармакологическое действие

Миртазапин обладает двойным механизмом действия. Он блокирует пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, что приводит к повышению норадренергической нейропередачи, и одновременно антагонирует серотониновые 5-HT2A, 5-HT2C и 5-HT3 рецепторы. Блокада 5-HT3 рецепторов объясняет противорвотный эффект препарата и отсутствие типичных желудочно-кишечных побочных эффектов, характерных для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Антагонизм в отношении 5-HT2C рецепторов, по-видимому, связан с повышением аппетита и набором массы тела, а также с улучшением качества сна.

Миртазапин не ингибирует моноаминоксидазу и не влияет на обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина в клинически значимой степени. В отличие от трициклических антидепрессантов, он практически не обладает антихолинергической активностью, что снижает риск сухости во рту, запоров, нарушений аккомодации и задержки мочеиспускания.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь миртазапин быстро и почти полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет около 50 %, что обусловлено эффектом первого прохождения через печень. Максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 2 часа после приёма. Связывание с белками плазмы — около 85 %. Метаболизм происходит в печени с участием изоферментов системы цитохрома P450, преимущественно CYP2D6, CYP3A4 и CYP1A2. Период полувыведения составляет 20–40 часов, что позволяет назначать препарат один раз в сутки, обычно перед сном. Выводится почками и кишечником.

¶Показания к применению

Основное показание — депрессивные эпизоды различной степени тяжести у взрослых. Миртазапин также применяется при:

• генерализованном тревожном расстройстве;
• паническом расстройстве (чаще в составе комбинированной терапии);
• посттравматическом стрессовом расстройстве;
• бессоннице, особенно при депрессивной симптоматике;
• тошноте, обусловленной химиотерапией (в ряде стран).

Препарат особенно часто назначают пациентам с выраженной бессонницей, снижением аппетита и потерей массы тела, поскольку седативный и стимулирующий аппетит эффекты миртазапина рассматриваются как терапевтически полезные в этих случаях.

¶Дозировки и режим применения

Стандартная начальная доза для взрослых — 15 мг один раз в сутки перед сном. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 30–45 мг в сутки. Максимальная рекомендуемая доза — 45 мг в сутки. У пациентов с нарушением функции почек или печени, а также у пожилых людей доза, как правило, снижается. Антидепрессивный эффект развивается постепенно: первые улучшения сна и аппетита могут отмечаться в течение первой недели, а полный терапевтический эффект — через 2–4 недели регулярного приёма. Отмену препарата рекомендуется проводить постепенно, чтобы избежать синдрома отмены.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые побочные эффекты связаны с седативным действием: сонливость, повышение аппетита, увеличение массы тела, головокружение, сухость во рту. Сонливость, как правило, наиболее выражена в первые 1–2 недели лечения и затем уменьшается. Реже отмечаются головная боль, тошнота, запоры, периферические отёки, повышение активности печёночных трансаминаз.

Существенным ограничением применения является риск повышения уровня холестерина и триглицеридов в крови, а также прибавка в весе, что требует контроля метаболических показателей при длительном лечении. В редких случаях возможны агранулоцитоз, обратимые нарушения сердечной проводимости (удлинение интервала QT) и серотониновый синдром — особенно при сочетании с другими серотонинергическими препаратами.

¶Противопоказания и особые указания

Миртазапин противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, одновременном приёме ингибиторов моноаминоксидазы (в том числе в течение двух недель после их отмены), тяжёлых нарушениях функции печени. С осторожностью применяется при эпилепсии, нарушениях сердечного ритма, закрытоугольной глаукоме, задержке мочеиспускания, маниакальных эпизодах в анамнезе. Во время лечения не рекомендуется употребление алкоголя. Данных о безопасности применения при беременности недостаточно, поэтому препарат назначают только в случаях, когда ожидаемая польза превышает риск.

¶История и статус

Миртазапин был разработан компанией Organon (Нидерланды) и впервые вышел на рынок в 1996 году под торговым наименованием Remeron. Впоследствии препарат получил распространение во многих странах мира, включая Россию, где он включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Миртазапин входит в клинические рекомендации по лечению депрессии, подготовленные Министерством здравоохранения Российской Федерации и профессиональными психиатрическими обществами.

¶Источники

• Гайдуков И. В. Клиническая психофармакология. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Депрессивный эпизод».
• Stahl S. M. Stahl's Essential Psychopharmacology. — Cambridge University Press.
• Регистр лекарственных средств России.