Митральный стеноз: причины и лечение¶

Митральный стеноз — приобретённый порок сердца, при котором сужается отверстие между левым предсердием и левым желудочком, что затрудняет ток крови через митральный клапан. Относится к клапанным порокам сердца и чаще всего формируется как отдалённое последствие перенесённой острой ревматической лихорадки. Сужение создаёт препятствие на пути крови из левого предсердия в левый желудочек, повышает давление в малом круге кровообращения и со временем приводит к недостаточности кровообращения.

¶Эпидемиология

В странах с высокой распространённостью ревматизма митральный стеноз остаётся значимой кардиологической проблемой. По данным российских и зарубежных исследований, женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин. Средний возраст выявления — 30–50 лет, хотя первые жалобы могут появляться и раньше. В развитых странах заболеваемость снизилась благодаря профилактике и лечению стрептококковых инфекций, тогда как в регионах с ограниченным доступом к медицинской помощи частота остаётся высокой.

¶Причины

Основная причина — ревматическая болезнь сердца: после перенесённого острого ревматизма створки клапана утолщаются, срастаются по комиссурам, в них откладывается кальций. Реже встречаются:

• врождённые аномалии клапана;
• инфекционный эндокардит;
• системные заболевания соединительной ткани;
• дегенеративный кальциноз у пожилых пациентов;
• последствия лучевой терапии средостения.

¶Патофизиология

В норме площадь митрального отверстия составляет 4–6 см². Клинические симптомы обычно появляются при сужении до 2,5 см², а при площади менее 1 см² порок считают критическим. Рост давления в левом предсердии передаётся в лёгочные вены, повышается давление в лёгочной артерии, развивается гипертрофия правого желудочка. Расширение левого предсердия способствует возникновению фибрилляции предсердий и тромбообразованию, что повышает риск инсульта.

¶Клиническая картина

Основные жалобы — одышка при нагрузке, затем в покое, быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, кровохарканье. Характерны «митральное лицо» с цианотичным румянцем щёк и усиленный первый тон, «ритм перепела», диастолический шум на верхушке. При аускультации выявляется щелчок открытия митрального клапана. Тяжёлые проявления — отёк лёгких, тромбоэмболии, правожелудочковая недостаточность.

¶Классификация

По площади отверстия выделяют:

По стадии течения порок делят на компенсированный и декомпенсированный.

¶Диагностика

Ключевой метод — эхокардиография с допплерографией: определяют площадь отверстия, градиент давления, степень лёгочной гипертензии. Дополнительно применяют электрокардиографию (признаки гипертрофии предсердий, аритмии), рентгенографию грудной клетки, катетеризацию сердца при неясной картине. В России диагностика строится на клинических рекомендациях Минздрава, включающих регулярное эхокардиографическое наблюдение.

¶Лечение

Медикаментозная терапия включает диуретики, бета-адреноблокаторы для урежения ритма, антикоагулянты при фибрилляции предсердий. Радикальные методы:

• чрескожная баллонная митральная вальвулопластика — метод выбора при подходящей анатомии;
• открытая комиссуротомия;
• протезирование клапана.

Беременным с критическим стенозом требуется особое ведение из-за риска декомпенсации.

¶Прогноз и профилактика

Без лечения десятилетняя выживаемость при выраженном пороке низкая. Своевременное вмешательство существенно улучшает прогноз. Профилактика основана на раннем лечении стрептококковых инфекций и ревматической лихорадки, диспансерном наблюдении кардиологом.

Источники: клинические рекомендации по клапанным порокам сердца, руководства по кардиологии, данные эхокардиографических исследований.