Монохориальная двойня¶

Монохориальная двойня — пара близнецов, развивающихся в матке одновременно и разделяющих одну общую плаценту (хорион). Такой вариант встречается примерно у 20 % всех двойняшек и является наиболее рискованным типом многоплодной беременности, поскольку плацента обслуживает обоих плодов, и их кровообращение тесно взаимосвязано.

¶Как формируется монохориальная двойня

В первые дни после оплодотворения одна оплодотворённая яйцеклетка (зигота) делится на две идентичные клетки-близнецы. Если деление происходит на 1–3 сутки, каждая из образовавшихся эмбрионов формирует собственный хорион и собственную плаценту — так рождаются дихориальные двойни (около 80 % случаев двойной беременности). Если же деление зиготы наступает позже — на 4–8 сутки — эмбрионы уже не успевают разделиться полностью и остаются связанными общей хориальной оболочкой, из которой затем развивается единая плацента.

Время разделения определяет и то, будут ли близнецы иметь отдельные амниотические полости. Разделение на 4–5 сутки даёт монохориальную диамниотическую двойню (мо-ди) — два плода, два плодных пузыря, одна плацента. Это самый частый вариант монохориальной двойни. Разделение на 8–13 сутки приводит к монохориальной моноамниотической двойне (мо-мо) — один плодный пузырь на двоих, крайне редкое и тяжёлое состояние (примерно 1 % всех двойных беременностей). Ещё более позднее деление (после 13 суток) приводит к сращению близнецов — так называемым сиамским близнецам.

¶Классификация

Тип хорионизации определяется на ранних сроках ультразвуковым исследованием: между оболочками двух плодных мешков при мо-ди виден тонкий перегородочный признак («twin peak» или «lambda-знак»), а при мо-мо перегородка тонкая, без утолщения у основания.

¶Особенности кровообращения

В общей плаценте у обоих плодов формируются сосудистые анастомозы — соустья между артериями и венами. В результате кровь одного близнеца может перетекать к другому. В норме это перераспределение сбалансировано, но при неравном распределении сосудов возникает осложнение, известное как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС, синдром однояйцевых близнецов). При нём один плод (донор) отдаёт кровь второму (реципиенту), из-за чего донор страдает от малокровия и недостатка питания, а реципиент — от избытка крови, перегрузки сердца и полиурамии. Без лечения ФФТС приводит к гибели обоих плодов в значительной части случаев; с введением фетоскопической лазерной коагуляции сосудов выживаемость выросла до 85–90 %.

Другие осложнения, связанные с общей плацентой:

• Синдром обратной перфузии (TRAP-аномалия) — один плод недоразвит и питается кровью здорового близнеца, что приводит к перегрузке его сердца.
• Синдром диссоциированного роста — значительная разница в весе плодов из-за неравного доступа к плацентарным ресурсам.
• Внутриутробная гибель одного плода — у монохориальной двойни несопоставимо опаснее, чем у дихориальной, поскольку погибший плод продолжает «откачивать» кровь у живого через анастомозы, что может привести к повреждению мозга или гибели выжившего близнеца.

¶Ведение беременности

Монохориальная двойня считается беременностью высокого риска и требует более частого наблюдения. Стандартный протокол включает:

• Ультразвуковой скрининг каждые 2–4 недели, начиная с 16-й недели, с оценкой биометрии обоих плодов, объёма околоплодных вод и допплерографии сосудов пуповин.
• Определение типа хорионизации до 14 недель — это определяет всю дальнейшую тактику.
• Плановое кесарево сечение рекомендуется для монохориальной двойни независимо от предлежания плодов, поскольку вагинальные роды при мо-мо и при осложнённом мо-ди сопряжены с риском острой дистресс-ситуации.

Средний срок родоразрешения при монохориальной двойне — 34–36 недель, что раньше, чем при дихориальной (37–38 недель).

¶Частота и статистика

Двойни рождаются примерно в 2 % родов в России; из них монохориальные составляют около пятой части, то есть примерно 0,4 % всех беременностей. Частота монохориальной двойни не зависит от возраста матери, наследственности и применения вспомогательных репродуктивных технологий — в отличие от дихориальной двойни, частота которой растёт с возрастом матери и при ЭКО.

¶Значение в акушерстве

Монохориальная двойня стала предметом отдельного раздела в акушерских протоколах. В России ведение таких беременностей регламентируется клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения по ведению многоплодной беременности, а также международными документами — в частности, рекомендациями Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) и Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM).

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Многоплодная беременность»
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Multiple Pregnancy and Birth: Green-top Guideline No. 51
• Society for Maternal-Fetal Medicine. Monochorionic Twin Gestations
• Савельева Г. М. «Акушерство» — учебник для медицинских вузов