Наджелудочковая экстрасистолия¶

Наджелудочковая экстрасистолия (суправентрикулярная экстрасистолия, НЖЭ) — разновидность нарушения сердечного ритма, при которой внеочередное возбуждение и сокращение сердца возникает в отделах проводящей системы, расположенных выше желудочков: в синусовом узле, предсердиях, атриовентрикулярном соединении. Относится к группе экстрасистолий — наиболее часто встречающихся аритмий. Характеризуется преждевременным появлением сердечного комплекса, источник которого находится над пучком Гиса.

¶Механизмы возникновения

В основе НЖЭ лежат нарушения электрофизиологических процессов в миокарде предсердий и проводящей системе. Выделяют несколько механизмов:

• Повышенный автоматизм — спонтанная деполяризация клеток-пейсмейкеров в предсердиях или атриовентрикулярном узле, которые в норме не генерируют импульсы.
• Триггерная активность — постдеполяризации, возникающие после основного потенциала действия, чаще на фоне брадикардии или нарушений электролитного баланса.
• Механизм re-entry — повторный вход волны возбуждения по замкнутому кругу в предсердной ткани.

Провоцирующими факторами выступают ишемия миокарда, гипертрофия предсердий, воспалительные и дистрофические изменения, электролитные сдвиги, эндокринные расстройства, интоксикации.

¶Классификация

По источнику импульса различают:

По частоте: единичные (до 5 в минуту), частые (более 5), парные, групповые (три и более подряд). По времени возникновения в сердечном цикле выделяют ранние, интерполированные и поздние экстрасистолы. По количеству источников — монотопные и политопные.

¶Клиническая картина

Субъективные ощущения варьируют от полного отсутствия симптомов до выраженного дискомфорта. Типичные жалобы:

• ощущение перебоев, «замирания» или толчка в груди;
• чувство нехватки воздуха;
• слабость, головокружение;
• при частых НЖЭ — снижение толерантности к физической нагрузке.

У ряда пациентов НЖЭ протекает бессимптомно и выявляется случайно при электрокардиографии. Тяжесть симптомов не всегда коррелирует с частотой экстрасистол.

¶Диагностика

Основной метод — электрокардиография. Признаки НЖЭ на ЭКГ:

• преждевременный комплекс QRS, обычно узкий (при отсутствии блокад);
• деформированный зубец P, иногда накладывающийся на предшествующий зубец T;
• неполная компенсаторная пауза после экстрасистолы;
• сохранная форма желудочкового комплекса, отличающая НЖЭ от желудочковой экстрасистолии.

Для уточнения частоты и связи с нагрузкой применяют суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, тредмил-тест. Эхокардиография помогает выявить структурную патологию сердца. В сложных случаях используют чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

¶Дифференциальная диагностика

НЖЭ отличают от желудочковой экстрасистолии, которая имеет широкий деформированный комплекс QRS и полную компенсаторную паузу. Также её дифференцируют от выскальзывающих сокращений, аберрантно проведённых импульсов и эпизодов наджелудочковой тахикардии.

¶Лечение

Тактика зависит от частоты, симптоматики и наличия органической патологии сердца.

При редких бессимптомных НЖЭ, не сопровождающихся структурными изменениями миокарда, лечение не требуется — достаточно наблюдения и коррекции образа жизни.

При клинически значимых формах применяют:

• Немедикаментозные меры — исключение кофеина, алкоголя, никотина, нормализация сна, лечение сопутствующих заболеваний.
• Медикаментозную терапию — бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические препараты (амиодарон, пропафенон и др.) по назначению врача.
• Радиочастотную абляцию — малоинвазивное вмешательство, при котором разрушается эктопический очаг; применяется при частых, резистентных к лечению НЖЭ.

Отдельного внимания требует НЖЭ на фоне ишемической болезни сердца, пороков, тиреотоксикоза — здесь приоритет отдаётся лечению основного заболевания.

¶Прогноз и значение

Единичные НЖЭ встречаются у большинства здоровых людей, в том числе у детей и подростков, и не представляют опасности. Частая, групповая и политопная экстрасистолия повышает риск развития фибрилляции предсердий и наджелудочковой тахикардии. В ряде исследований показана связь высокой нагрузки экстрасистолами с риском кардиомиопатии. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют контролировать аритмию и снижать риск осложнений.

¶Распространённость

НЖЭ регистрируется при суточном мониторировании у 60–90 % взрослых. Частота нарастает с возрастом и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. У практически здоровых лиц преобладают единичные предсердные экстрасистолы.

Источники: руководства по кардиологии, клинические рекомендации по нарушениям ритма сердца, учебные пособия по электрокардиографии.