Неполная блокада правой ножки пучка Гиса¶

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (сокр. НБПНПГ) — электрокардиографический феномен, при котором проведение электрического импульса по правой ножке пучка Гиса замедлено, но не прервано полностью. Относится к нарушениям внутрижелудочковой проводимости и регистрируется на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде характерной деформации комплекса QRS в правых грудных отведениях. В большинстве случаев рассматривается как вариант нормы, а не как самостоятельное заболевание.

¶Электрофизиологическая основа

Сердечный импульс, зарождаясь в синоатриальном узле, проходит через предсердия к атриовентрикулярному соединению, затем по пучку Гиса, который делится на левую и правую ножки. Правая ножка проводит возбуждение к миокарду правого желудочка и задней части межжелудочковой перегородки. При неполной блокаде импульс всё же достигает цели, но с задержкой, поэтому желудочки возбуждаются несинхронно. Это удлиняет и меняет форму комплекса QRS.

Полная блокада правой ножки означает полный разрыв проведения, тогда как неполная — лишь замедление. Граница между ними на ЭКГ определяется по длительности QRS: при неполной блокаде она обычно составляет 0,09–0,11 с, при полной превышает 0,12 с.

¶ЭКГ-признаки

Основные критерии неполной блокады правой ножки пучка Гиса:

• длительность комплекса QRS в пределах 0,09–0,11 с;
• форма QRS типа rSr′ или rsR′ в отведениях V1–V2 («уширение» в виде буквы М);
• расширенный зубец S в отведениях I, aVL, V5–V6;
• сохранение нормальной последовательности возбуждения желудочков.

Характерная картина «rSr′» в правых грудных отведениях напоминает «заячьи ушки». Иногда наблюдается незначительная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в V1–V2, что нередко связано с сопутствующими изменениями, а не с самой блокадой.

¶Причины

Неполная блокада правой ножки может быть как врождённой особенностью проводящей системы, так и следствием приобретённых состояний. Среди причин выделяют:

• органические заболевания сердца — ишемическую болезнь, инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии;
• гипертрофию и перегрузку правого желудочка, в том числе при лёгочном сердце;
• врождённые пороки сердца, например дефект межпредсердной перегородки;
• тромбоэмболию лёгочной артерии;
• возрастные склеротические изменения проводящей системы;
• приём некоторых антиаритмических препаратов.

У здоровых людей, особенно молодых, неполная блокада нередко выявляется случайно и не имеет патологической основы.

¶Распространённость и значение

НБПНПГ — один из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых нарушений проводимости, обнаруживаемых при профилактических ЭКГ-обследованиях. По данным разных исследований, она встречается у 2–6 % взрослого населения, а среди детей и подростков — ещё чаще, достигая 5–10 %. У спортсменов и лиц с ваготонией феномен регистрируется особенно часто.

Клиническое значение неполной блокады правой ножки неоднозначно. Изолированная НБПНПГ у практически здорового человека обычно считается доброкачественной находкой и не требует лечения. Однако её появление в сочетании с другими изменениями — блокадой левой ножки, удлинением интервала PQ, признаками перегрузки правых отделов — может указывать на серьёзную патологию и служит поводом для углублённого обследования.

¶Дифференциальная диагностика

Неполную блокаду правой ножки необходимо отличать от:

• полной блокады правой ножки пучка Гиса;
• синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта (укорочение PQ и дельта-волна);
• гипертрофии правого желудочка;
• заднебазальных инфарктов миокарда;
• синдрома Бругада, при котором также наблюдаются изменения в правых грудных отведениях.

Для уточнения диагноза применяют суточное холтеровское мониторирование, эхокардиографию, а в сложных случаях — электрофизиологическое исследование сердца.

¶Тактика ведения

При изолированной неполной блокаде правой ножки у бессимптомного пациента специфического лечения не требуется. Рекомендуется динамическое наблюдение с периодической регистрацией ЭКГ. Если блокада сочетается с жалобами (обмороки, головокружения, одышка) или признаками основного заболевания сердца, проводится лечение первопричины. В редких случаях прогрессирования нарушения проводимости до полной блокады может потребоваться имплантация электрокардиостимулятора.

¶Прогноз

Прогноз при изолированной НБПНПГ благоприятный: феномен не влияет на продолжительность жизни и трудоспособность. Неблагоприятный прогноз связан не с самой блокадой, а с основным заболеванием, на фоне которого она возникла. Поэтому ключевое значение имеет выявление и коррекция сопутствующей кардиальной патологии.

Источники: руководства по электрокардиографии, клинические рекомендации по нарушениям проводимости сердца, материалы по внутренним болезням.