Непроходимость кишечника¶

Непроходимость кишечника — патологическое состояние, при котором нарушается продвижение содержимого по просвету кишечника в результате механической преграды или нарушения перистальтики. Один из наиболее частых неотложных состояний в абдоминальной хирургии: на долю кишечной непроходимости приходится около 3–5 % экстренных операций на брюшной полости. Без своевременного лечения состояние приводит к некрозу кишки, перитониту и сепсису.

¶Классификация

По механизму развития различают два основных вида:

• Механическая непроходимость — просвет кишки перекрыт физическим препятствием (спайками, опухолью, инородным телом, каловым камнем, желчным камнем, гельминтами).
• Динамическая (функциональная) непроходимость — проходимость сохранена анатомически, но нарушена моторика кишечника. Подразделяется на:
• паралитическую — кишка расслаблена, перистальтика отсутствует (развивается после операций, при перитоните, электролитных нарушениях);
• спастическую — возникают интенсивные спазмы, блокирующие продвижение содержимого (редкий вариант, встречается при отравлениях, нервных расстройствах).

По уровню поражения:

По течению: острая и хроническая непроходимость. По наличию осложнений: неосложнённая и осложнённая (с некрозом, перфорацией, перитонитом).

¶Причины

У взрослых основные причины механической непроходимости:

• Спаечная болезнь — формирует до 60–70 % случаев острой тонкокишечной непроходимости в развитых странах. Спайки образуются после перенесённых операций на брюшной полости, воспалительных процессов, травм.
• Грыжи — ущемлённая паховая, бедренная или послеоперационная грыжа может сдавливать петли кишки.
• Опухоли — чаще толстой кишки; постепенно суживают просвет, вызывая подострую или хроническую непроходимость.
• Инородные тела и желчные камни — желчно-кишечные свищи позволяют крупному камню проникнуть в просвет кишки (каловый свищ).
• Гельминтозы — аскаридоз может вызывать обтурацию тонкой кишки скоплением аскарид.
• Каловые камни — чаще у пожилых, при длительных запорах, гипотиреозе.

У детей ведущие причины другие: врождённые пороки развития (болезнь Гиршпрунга, мекониевый илеус, кишечные стенозы), заворот кишок у грудных детей, инвагинация.

¶Патогенез

При механической непроходимости выше уровня препятствия кишка расширяется, в ней скапливаются газы и жидкость (секрет, проглоченная вода). Перерастяжение стенки нарушает кровообращение: сначала возникает венозный застой, затем ишемия, и в конечном итоге — некроз участка кишки. Одновременно происходит массивная потеря жидкости и электролитов в просвет кишки и в третье пространство, что приводит к обезвоживанию, гипокалиемии и метаболическому ацидозу. Застой содержимого провоцирует бактериальный рост, эндотоксемию и, при перфорации, перитонит.

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов острой механической непроходимости:

1. Боль — схваткообразная, интенсивная, с периодичностью 10–15 минут, что отражает попытки перистальтики преодолеть препятствие. При ущемлении грыжи боль локализована в месте ущемления.
2. Рвота — многократная, сначала съеденной пищей, затем желчью, в поздней стадии — с каловым запахом (каловая рвота — признак тяжёлой тонкокишечной непроходимости).
3. Задержка стула и газов — полная при полной обтурации, частичная при неполной.

При объективном осмотре: вздутие живота (асимметрия при завороте), шум плескания при перкуссии, видимая перистальтика. При аускультации — усиление кишечных шумов на ранних стадиях, их исчезновение при некрозе.

¶Диагностика

• Рентгенография органов брюшной полости в прямой и боковой проекциях — выявление чаши Клойбера (расширенные петли кишки с уровнем жидкости и газа над ним), множественных газовых тени.
• Компьютерная томография — наиболее информативный метод, позволяет установить уровень и причину непроходимости, выявить признаки ишемии.
• Ультразвуковое исследование — вспомогательная роль, особенно у детей и беременных.
• Ирригоскопия и колоноскопия — при подозрении на толстокишечную непроходимость.
• Лабораторные анализы — электролиты, газы крови, общий анализ крови (лейкоцитоз при некрозе).

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Применяется при неосложнённой непроходимости, чаще спаечной, на ранних стадиях:

• декомпрессия желудка и тонкой кишки через назогастральный зонд;
• внутривенная инфузионная терапия для коррекции обезвоживания и электролитных нарушений;
• очистительные клизмы, гипертоническая солевая клизма;
• спазмолитики (папаверин, но-шпа);
• прокинетики при паралитической непроходимости.

При отсутствии эффекта в течение 12–24 часов показано оперативное вмешательство.

¶Хирургическое лечение

Показано при ущемлённой грыже, подозрении на некроз, опухолевой непроходимости, неэффективности консервативной терапии. Объём операции зависит от причины и состояния кишки: рассечение спаек, резекция некротизированного участка с наложением анастомоза, при перитоните — наложение стомы (энтеро- или колостомы) по типу «секунда».

¶Осложнения

При отсутствии лечения непроходимость осложняется некрозом и перфорацией кишки с развитием перитонита, сепсиса, полиорганной недостаточности. Летальность при осложнённых формах достигает 20–30 %, при ранней диагностике и своевременном лечении — значительно ниже.

¶Профилактика

Профилактика спаечной болезни (минимально инвазивные операции, ранняя активизация пациентов), своевременное лечение грыж, диспансерное наблюдение пациентов с хроническими запорами и подозрением на опухоли толстой кишки.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость» (Ассоциация хирургов гепатологов и панкреатологов России)
• Савельев В. С. «Неотложная хирургия органов брюшной полости»
• Перельман Д. Л., Шалимов А. А. «Неотложная хирургия»
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению кишечной непроходимости