Невринома Мортона¶

Невринома Мортона (также синдром Мортона, метатарзалгия Мортона, плантарный цифровой неврит) — это патологическое состояние стопы, при котором происходит утолщение (фиброз) и дегенерация общего подошвенного нерва в области его разветвления между плюсневыми костями и пальцами. Несмотря на устоявшееся название, термин «невринома» является исторически сложившимся и неточным: речь идёт не об истинной опухоли, а о периневральном фиброзе и локальном утолщении нервного ствола. Наиболее часто поражается промежуток между третьим и четвёртым пальцами стопы.

¶История изучения

Состояние впервые описал в 1845 году английский хирург Льюис Даути, а детальное клиническое описание представил в 1876 году американский врач Томас Джордж Мортон, чьё имя и закрепилось в названии. Мортон связывал симптоматику с поражением четвёртого плюснефалангового сустава, тогда как современное понимание патологии как фиброза подошвенного нерва сформировалось в XX веке благодаря работам по микроскопии и хирургической анатомии. В отечественной литературе термин используется наряду с обозначением «болезнь Мортона».

¶Анатомические предпосылки

Подошвенные нервы являются ветвями большеберцового нерва. В области плюсны они проходят в узких костно-фасциальных каналах между головками плюсневых костей, под глубокой поперечной плюсневой связкой. Именно здесь нерв подвергается постоянной компрессии при ходьбе. Дополнительными факторами служат:

наличие между третьим и четвёртым плюсневыми нервами соединительной ветви, что увеличивает толщину нервного пучка;
расположение нерва непосредственно под связкой, без защитной жировой подушки;
повышенная подвижность плюсневых костей при определённом строении стопы.

¶Причины и факторы риска

Этиология считается многофакторной. Основную роль играет хроническая микротравматизация и компрессия нерва. К предрасполагающим факторам относят:

ношение тесной обуви с узким носком и высоким каблуком;
длительные статические и динамические нагрузки, ходьбу, бег;
поперечное плоскостопие и вальгусную деформацию первого пальца;
избыточную массу тела;
деформации стопы, включая молоткообразные пальцы;
возрастные изменения и женский пол (заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40–60 лет).

¶Клиническая картина

Основной симптом — боль в области переднего отдела стопы, усиливающаяся при ходьбе и ношении обуви. Характерны жгучие, ноющие или стреляющие ощущения, иррадиирующие в третий и четвёртый пальцы. Типичны парестезии, чувство онемения, «прохождения тока». Боль уменьшается при снятии обуви и массаже стопы. В ряде случаев наблюдается симптом Малдера — болезненность при сдавлении стопы в поперечном направлении. Со временем возможно снижение чувствительности в зоне иннервации.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и данных инструментального обследования. Применяются:

УЗИ — позволяет визуализировать утолщение нерва и оценить его размеры;
МРТ — наиболее информативный метод, выявляющий характерное утолщение в виде «луковицы»;
электронейромиография — вспомогательный метод оценки проводимости;
диагностическая блокада с введением местного анестетика, временно снимающая боль.

Дифференциальную диагностику проводят с переломом плюсневой кости, артритом, бурситом, диабетической нейропатией и радикулопатией.

¶Лечение

¶Консервативные методы

На ранних стадиях применяются ортопедические стельки с метатарзальной подушкой, разгружающие зону компрессии, ношение широкой обуви на невысоком каблуке, ограничение нагрузок. Используются нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапия. Эффективны локальные инъекции глюкокортикостероидов, дающие временное облегчение.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство. Основные варианты:

неврэктомия — иссечение утолщённого участка нерва, наиболее распространённая операция;
невролиз — рассечение сдавливающих связок с сохранением нерва;
декомпрессия с рассечением глубокой поперечной плюсневой связки.

После неврэктомии возможно формирование болезненной культи нерва (невромы), что требует дополнительного лечения.

¶Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз благоприятный: большинство пациентов отмечают стойкое уменьшение боли. Профилактика включает ношение рациональной обуви, коррекцию деформаций стопы, контроль массы тела, своевременное обращение к ортопеду при появлении первых симптомов. Заболевание склонно к постепенному прогрессированию без адекватной терапии.

¶Распространённость

Невринома Мортона относится к частым причинам боли в переднем отделе стопы. По данным различных исследований, она выявляется у значительной части пациентов, обращающихся с метатарзалгией, и преобладает у женщин среднего возраста. Точная статистика варьирует в зависимости от критериев диагностики и методов визуализации.

Источники: руководства по ортопедии и травматологии, материалы по хирургической анатомии стопы, клинические рекомендации по диагностике и лечению метатарзалгии.