Оральная регидратационная терапия

Оральная регидратационная терапия (ОРТ) — это метод восполнения потери жидкости и электролитов (натрия, калия, хлора) в организме путём приёма специально приготовленных растворов через рот. Является основным и наиболее эффективным способом лечения обезвоживания (дегидратации) лёгкой и средней степени тяжести, вызванного, прежде всего, острой диареей (в том числе при холере), рвотой, а также при перегревании и интенсивных физических нагрузках. ОРТ признана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) краеугольным камнем в снижении смертности от инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно у детей.

История

Предпосылки и открытие

До середины XX века основным методом борьбы с обезвоживанием при холере и других диарейных заболеваниях было внутривенное введение жидкостей. Этот метод требовал стерильного оборудования, квалифицированного персонала и был малодоступен в условиях массовых эпидемий в развивающихся странах. В 1960-х годах учёные, в том числе Роберт Филлипс и Норберт Хиршхорн, обнаружили, что даже при тяжёлой холере транспорт натрия и глюкозы в тонком кишечнике сохраняется благодаря механизму котранспорта (симпорта). Это открытие показало, что раствор глюкозы и солей может всасываться в кровь, минуя нарушенные механизмы секреции.

Разработка и внедрение

В 1968 году индийский врач Дилип Махаланобис и его коллеги в Калькутте впервые успешно применили пероральный раствор для лечения больных холерой. В 1971 году, во время войны за независимость Бангладеш, массовое использование ОРТ в лагерях беженцев позволило снизить смертность от холеры с 30% до менее 1%. Этот опыт стал поворотным моментом. В 1978 году ВОЗ и ЮНИСЕФ запустили глобальную программу по продвижению ОРТ, а в 1980-х годах была разработана стандартная формула раствора (глюкоза, хлорид натрия, хлорид калия, цитрат натрия или бикарбонат). К началу 1990-х годов ОРТ спасала около миллиона жизней ежегодно.

Физиологическое обоснование

Механизм всасывания

В основе ОРТ лежит работа натрий-глюкозного котранспортера (SGLT1), расположенного на мембране энтероцитов (клеток тонкого кишечника). Этот белок одновременно переносит ион натрия и молекулу глюкозы из просвета кишки внутрь клетки. Вслед за натрием по осмотическому градиенту всасывается вода, а также ионы калия и хлора. При диарее, вызванной токсинами (например, холерным токсином), секреция воды и электролитов в просвет кишки резко возрастает, но механизм котранспорта глюкозы и натрия остаётся функциональным. Приём раствора, содержащего глюкозу и соли в определённой пропорции, позволяет «включить» этот механизм и компенсировать потери.

Состав раствора

Эффективность ОРТ зависит от точного соотношения компонентов. Оптимальная осмолярность раствора близка к осмолярности плазмы крови (около 300 мОсм/л). Стандартный раствор ВОЗ (с 2002 года — гипоосмолярный) содержит на 1 литр воды:

• Хлорид натрия (NaCl) — 2,6 г (натрий — 75 ммоль/л).
• Глюкоза (безводная) — 13,5 г (глюкоза — 75 ммоль/л).
• Хлорид калия (KCl) — 1,5 г (калий — 20 ммоль/л).
• Цитрат натрия (Na₃C₆H₅O₇·2H₂O) — 2,9 г (цитрат — 10 ммоль/л).

Цитрат натрия используется вместо бикарбоната натрия, так как он более стабилен при хранении и улучшает коррекцию ацидоза, часто сопутствующего обезвоживанию.

Классификация растворов

По составу и назначению

1. Стандартные (гипоосмолярные) растворы ВОЗ: Рекомендуются для лечения острой диареи любой этиологии, включая холеру. Содержат сниженную концентрацию натрия и глюкозы по сравнению с ранними формулами, что уменьшает риск гипернатриемии и осмотической диареи.
2. Растворы для профилактики (поддерживающие): Содержат меньше натрия (около 50–60 ммоль/л) и больше глюкозы. Используются для восполнения текущих потерь жидкости при лёгкой дегидратации или для профилактики обезвоживания.
3. Растворы с добавками: Могут содержать дополнительные электролиты (например, магний, цинк), аминокислоты (глицин, аланин) или пребиотики. Цинк (10–20 мг в сутки) доказано сокращает продолжительность и тяжесть диареи у детей.
4. Растворы для спортсменов (изотонические напитки): Отличаются более высоким содержанием углеводов (сахарозы, мальтодекстрина) и электролитов, предназначены для восполнения потерь при физической активности, а не при диарее.

По форме выпуска

• Промышленные порошки (регидранты): Расфасованы в пакетики, содержат точную дозировку компонентов. Перед употреблением разводятся в указанном объёме кипячёной воды (обычно 1 литр). Примеры: «Регидрон», «Гастролит», «Орсоль».
• Домашние растворы: В экстренных ситуациях при отсутствии промышленных препаратов ВОЗ рекомендует «универсальный» рецепт: 1 литр чистой воды, 6 чайных ложек сахара (глюкоза) и 1/2 чайной ложки соли (хлорид натрия). Однако такой раствор не содержит калия и цитрата, поэтому его применение ограничено.

Показания и противопоказания

Показания

• Острая диарея (инфекционная, токсикоинфекция) с признаками обезвоживания лёгкой и средней степени (потеря массы тела до 5–10% у детей, до 8–10% у взрослых).
• Рвота (при условии, что жидкость удерживается хотя бы частично). При неукротимой рвоте ОРТ неэффективна.
• Профилактика обезвоживания в жарком климате, при интенсивных физических нагрузках, при работе в горячих цехах.
• Состояния, сопровождающиеся гипертермией (высокая температура) и повышенным потоотделением.

Противопоказания

• Тяжёлое обезвоживание (гиповолемический шок, потеря сознания, анурия) — требует немедленного внутривенного введения жидкости.
• Неукротимая рвота (невозможность удержать жидкость).
• Кишечная непроходимость.
• Нарушение сознания (кома, сопор) — риск аспирации.
• Тяжёлая гипокалиемия или гипернатриемия (требует индивидуального подбора состава инфузии).
• Аллергия на компоненты раствора (крайне редко).

Методика проведения

Оценка степени дегидратации

Перед началом ОРТ необходимо оценить тяжесть потери жидкости. Используются клинические шкалы (например, шкала дегидратации ВОЗ). Критерии включают: общее состояние (вялость, беспокойство), жажда, эластичность кожи, тургор глазных яблок, состояние слизистых, частота пульса, диурез.

План А (профилактика)

При отсутствии признаков обезвоживания (или при лёгкой степени) даётся объём жидкости, равный текущим потерям (например, 50–100 мл после каждого жидкого стула для детей до 2 лет, 100–200 мл для детей старше 2 лет и взрослых). Рекомендуется давать раствор дробно, небольшими глотками.

План Б (лечение лёгкой и средней дегидратации)

Объём жидкости рассчитывается на основе дефицита массы тела. Обычно назначается 50–75 мл/кг массы тела в течение 4–6 часов. Раствор даётся дробно, каждые 5–10 минут, с помощью ложки, чашки или шприца без иглы. После завершения этого этапа проводится повторная оценка. Если признаки дегидратации исчезли, переходят на план А. Если сохраняются — продолжают план Б. Если состояние ухудшается — переходят к внутривенной инфузии.

План В (тяжёлая дегидратация)

Требует немедленного внутривенного введения жидкости (например, раствора Рингера лактата). ОРТ используется только как вспомогательный метод после стабилизации состояния.

Применение в клинической практике

ОРТ при холере

Холера — классическое заболевание, при котором ОРТ доказала свою эффективность. При холере потери жидкости могут достигать 1 литра в час. Используется гипоосмолярный раствор ВОЗ. При тяжёлой дегидратации в первые часы может потребоваться внутривенное введение, но после стабилизации пациента переводят на пероральный приём.

ОРТ у детей

Дети особенно уязвимы к обезвоживанию из-за высокой скорости метаболизма и несовершенства механизмов регуляции водно-солевого обмена. ОРТ является методом выбора при лечении острой диареи у детей. ВОЗ рекомендует продолжать грудное вскармливание во время ОРТ. Для детей раннего возраста раствор дают с помощью пипетки, ложки или шприца. Добавление цинка в схему лечения (10–20 мг/сут) сокращает продолжительность диареи.

ОРТ при рвоте

При рвоте раствор дают очень медленно, по 5–10 мл каждые 5–10 минут. Если рвота возникает сразу после приёма, делают перерыв на 10–15 минут, затем продолжают. Важно не допустить полного отказа от жидкости. При неукротимой рвоте показана назогастральная интубация или внутривенное введение.

Безопасность и побочные эффекты

При правильном приготовлении и применении ОРТ является безопасной процедурой. Возможные побочные эффекты:

• Гипернатриемия: Редко, возникает при использовании растворов с высокой концентрацией натрия (например, старых формул ВОЗ) или при недостаточном потреблении воды.
• Осмотическая диарея: Возникает при избыточном содержании глюкозы в растворе (более 2,5%), что приводит к задержке воды в просвете кишки.
• Отёки: У пациентов с нарушением функции почек или сердечной недостаточностью при избыточном введении жидкости.
• Аллергические реакции: Крайне редки, обычно на ароматизаторы в промышленных растворах.

Критика и альтернативы

Несмотря на высокую эффективность, ОРТ имеет ограничения. При тяжёлой дегидратации, септическом шоке или кишечной непроходимости она неэффективна. В некоторых случаях (например, при ротавирусной инфекции) у детей может наблюдаться временная непереносимость глюкозы, что требует коррекции состава раствора. Альтернативой ОРТ является внутривенная регидратация, которая, однако, требует медицинского контроля и оборудования. В последние годы разрабатываются растворы с добавлением аминокислот (глицина, аланина), которые могут улучшать всасывание натрия, но они пока не получили широкого распространения.

Интересные факты

• ВОЗ оценивает, что внедрение ОРТ позволило предотвратить более 50 миллионов смертей от диареи за последние 40 лет.
• Стоимость одного пакетика с раствором ОРТ составляет около 10–20 центов, что делает его одним из самых рентабельных медицинских вмешательств.
• В 1978 году журнал The Lancet назвал ОРТ «возможно, самым важным медицинским достижением XX века».
• В России ОРТ широко применяется в педиатрической практике, но среди взрослого населения часто недооценивается, что приводит к неоправданным госпитализациям.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. «Оральная регидратационная терапия: руководство для врачей и медсестёр». Женева, 2005.
2. Mahalanabis D, et al. «Oral fluid therapy of cholera among Bangladesh refugees». Johns Hopkins Medical Journal, 1973.
3. Hirschhorn N, et al. «Oral rehydration therapy for acute diarrhea in children». New England Journal of Medicine, 1972.
4. «Клинические рекомендации по лечению острой диареи у детей». Союз педиатров России, 2021.
5. «Острая диарея у взрослых: диагностика и лечение». Рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2020.
6. Binder HJ, et al. «Oral rehydration therapy: an update». Gastroenterology, 2008.