Остеохондрома¶

Остеохондрома — это доброкачественная костно-хрящевая опухоль, представляющая собой костный выступ (экзостоз), покрытый гиалиновым хрящом. Она является наиболее распространённым доброкачественным новообразованием скелета, составляя, по разным данным, от 20 до 50 % всех доброкачественных опухолей костей. Остеохондрома относится к группе опухолей, формирующих костную ткань, и в большинстве случаев развивается в детском и подростковом возрасте на фоне активного роста скелета.

¶Этиология и патогенез

Точная причина возникновения остеохондромы до конца не установлена. Наиболее распространённой является теория о нарушении процесса энхондрального окостенения, при котором фрагмент росткового хряща (метафизарной пластинки) смещается и начинает расти в сторону от кости, формируя костный выступ. Этот процесс происходит в период активного роста костей, и после завершения скелетного роста (обычно к 20–25 годам) рост остеохондромы, как правило, прекращается.

Существует два основных клинических варианта:

Солитарная (одиночная) остеохондрома — наиболее частый случай, возникает спорадически.
Множественные наследственные экзостозы (МНЭ) — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. Оно связано с мутациями в генах EXT1 или EXT2, которые кодируют белки, участвующие в синтезе гепарансульфата. При МНЭ образуются множественные остеохондромы, часто симметричные, что может приводить к деформациям скелета, укорочению конечностей и ограничению движений.

¶Классификация

Остеохондромы классифицируют по нескольким признакам:

¶По форме роста

Экзофитная (сидячая) — опухоль имеет широкое основание, непосредственно переходящее в кортикальный слой кости.
Ножка (стебельчатая) — опухоль соединена с костью тонкой костной ножкой, а её головка направлена в сторону от сустава.

¶По локализации

Наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости, особенно в области метафизов (зона роста) — дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости, проксимальный конец плечевой кости. Реже остеохондромы возникают на плоских костях (лопатка, таз, рёбра) и на костях кистей и стоп. Остеохондромы позвоночника встречаются редко, но могут вызывать компрессионные синдромы.

¶Клиническая картина

В большинстве случаев остеохондрома протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу. Симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров или располагается вблизи анатомических структур:

Пальпируемое образование — твёрдое, неподвижное, безболезненное при пальпации (если нет воспаления или травмы).
Боль — возникает при сдавлении нерва, сухожилия, сосуда или при переломе ножки остеохондромы (очень редкое осложнение). Боль может быть тупой, ноющей, усиливаться при физической нагрузке.
Ограничение движений — при расположении вблизи сустава (например, в области коленного или плечевого сустава) может возникать ограничение сгибания или разгибания.
Косметический дефект — видимая деформация конечности, особенно при множественных экзостозах.
Сосудистые и неврологические симптомы — при сдавлении сосудисто-нервного пучка (например, остеохондрома малоберцовой кости может сдавливать общий малоберцовый нерв, вызывая парез стопы).

¶Диагностика

Основным методом диагностики является рентгенография. На рентгенограмме остеохондрома выглядит как костный выступ с чёткими контурами, кортикальный слой которого переходит в кортикальный слой материнской кости. Губчатая костная ткань опухоли также сообщается с губчатой костью основной кости. Хрящевая «шапочка» (толщиной обычно до 1–2 см) на рентгенограмме не видна, но может быть заподозрена по отсутствию костной структуры на вершине выступа.

Для уточнения диагноза, особенно при подозрении на малигнизацию (озлокачествление) или при сложной локализации, применяются:

Компьютерная томография (КТ) — позволяет точно оценить структуру костного компонента, толщину хрящевой «шапочки» и взаимоотношение с окружающими тканями.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наилучший метод для визуализации хрящевой «шапочки» и оценки её толщины, а также для выявления отёка мягких тканей или признаков злокачественного перерождения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — может использоваться для оценки толщины хрящевой «шапочки» у детей и подростков, а также для исключения бурсита (воспаления слизистой сумки) над остеохондромой.
Биопсия — проводится при подозрении на хондросаркому (злокачественную опухоль хряща) или другие злокачественные новообразования.

¶Лечение

¶Консервативное наблюдение

При бессимптомных остеохондромах, особенно у детей, после завершения роста скелета, рекомендуется динамическое наблюдение с периодическим рентгенологическим контролем (например, 1 раз в год). В большинстве случаев опухоль не требует лечения.

¶Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются:

Быстрый рост опухоли (особенно после завершения скелетного роста).
Болевой синдром, не купирующийся консервативными методами.
Сдавление нервов, сосудов, сухожилий.
Ограничение движений в суставе.
Косметический дефект.
Подозрение на малигнизацию (озлокачествление).

Операция заключается в краевой резекции — удалении остеохондромы вместе с её хрящевой «шапочкой» и частью кортикального слоя материнской кости. Операция выполняется под местной или общей анестезией, в зависимости от размера и локализации. Прогноз после операции благоприятный, рецидивы возникают редко (менее 2 % случаев), обычно при неполном удалении хрящевой «шапочки» у детей.

¶Прогноз и осложнения

Прогноз при остеохондроме, как правило, благоприятный. Риск злокачественного перерождения (трансформации в хондросаркому) крайне низок — менее 1 % для солитарных остеохондром и до 5–10 % для пациентов с множественными наследственными экзостозами. Признаками малигнизации являются:

Возобновление роста опухоли после завершения скелетного роста.
Утолщение хрящевой «шапочки» более 2 см (по данным МРТ).
Появление болей, не связанных с травмой.
Разрушение кортикального слоя или появление мягкотканного компонента.

Другие возможные осложнения:

Перелом ножки остеохондромы — редкое осложнение, сопровождающееся острой болью и отёком.
Бурсит — воспаление слизистой сумки, расположенной над хрящевой «шапочкой».
Деформация кости — при множественных экзостозах или при расположении остеохондромы вблизи ростковой зоны.