Остеохондропатия ладьевидной кости¶

Остеохондропатия ладьевидной кости — асептический некроз (аваскулярный некроз) ладьевидной кости, относящийся к группе остеохондропатий — заболеваний, в основе которых лежит нарушение кровоснабжения и последующая дегенерация участка губчатой кости без первичного воспаления. Наиболее известная форма — болезнь Кинбёка (Kienböck), при которой поражается ладьевидная кость запястья. Реже термин применяют к ладьевидной кости стопы (болезнь Кёлера I), однако классическая остеохондропатия ладьевидной кости связана именно с кистью.

¶Общие сведения

Ладьевидная кость запястья — одна из костей проксимального ряда, участвующая в формировании лучезапястного сустава. Её особенность — скудное и непостоянное кровоснабжение: основная часть питающих сосудов входит через дорсальную поверхность и дистальный полюс. При нарушении целостности или перегрузке эти сосуды повреждаются, что ведёт к ишемии, некрозу и последующей фрагментации кости. Именно поэтому ладьевидная кость занимает первое место среди костей запястья по частоте асептического некроза.

Заболевание описал в 1910 году австрийский радиолог Роберт Кинбёк, чьё имя закрепилось в названии. В отечественной литературе используется также термин «остеохондропатия ладьевидной кости» и «болезнь Кинбёка».

¶Причины и факторы риска

Остеохондропатия ладьевидной кости развивается под влиянием сочетания механических и сосудистых факторов:

• Травма — перелом ладьевидной кости, особенно без своевременной иммобилизации, наиболее частая причина.
• Хроническая перегрузка — повторяющиеся нагрузки у работников физического труда, спортсменов, лиц, работающих с виброинструментом.
• Анатомические особенности — вариант строения (например, укорочение лучевой кости, отрицательная ульнарная вариация) меняет распределение нагрузки.
• Сопутствующие заболевания — системная красная волчанка, длительный приём кортикостероидов, лучевая терапия, сахарный диабет.
• Возраст и пол — чаще страдают мужчины 20–40 лет.

¶Стадии и клиническая картина

Наиболее распространена классификация Лихтмана, выделяющая четыре стадии по данным магнитно-резонансной томографии и рентгенографии:

Клинически заболевание проявляется болями в области запястья, усиливающимися при нагрузке, ограничением движений, снижением силы кисти. Характерна болезненность при пальпации в проекции ладьевидной кости и в «анатомической табакерке». Постепенно развивается тугоподвижность и деформация.

¶Диагностика

Диагностика основана на сочетании клинической картины и визуализации:

• Рентгенография — базовый метод, но на ранних стадиях малоинформативна.
• Магнитно-резонансная томография — наиболее чувствительный метод, позволяющий выявить ишемию на стадии I.
• Компьютерная томография — уточняет степень фрагментации и коллапса.
• Сцинтиграфия — вспомогательный метод.

Дифференциальную диагностику проводят с переломом ладьевидной кости, туберкулёзным и гнойным артритом, ревматоидным поражением.

¶Лечение

Тактика зависит от стадии. На ранних этапах применяют консервативные методы: иммобилизацию гипсовой лонгетой, иммобилизацию с разгрузкой, физиотерапию, нестероидные противовоспалительные средства. Однако консервативное лечение редко приводит к полному восстановлению.

При прогрессировании выполняют хирургические вмешательства:

• Ревascularизация — восстановление кровоснабжения путём пересадки сосудистого пучка.
• Костная пластика — замещение некротического участка.
• Артродез — фиксация костей запястья для устранения боли.
• Проксимальная резекция — удаление поражённого фрагмента.
• Эндопротезирование — замена ладьевидной кости имплантом.

Прогноз при своевременном лечении относительно благоприятный, однако запущенные стадии приводят к стойкой утрате трудоспособности.

¶Болезнь Кёлера I

Отдельно выделяют остеохондропатию ладьевидной кости стопы — болезнь Кёлера I, описанную в 1908 году. Она встречается у детей 3–7 лет, проявляется болями и хромотой, чаще заканчивается самоизлечением. Этот вариант отличается от болезни Кинбёка по локализации, возрасту и течению.

¶Значение и распространённость

Остеохондропатия ладьевидной кости — относительно редкое, но значимое заболевание, приводящее к инвалидизации при поздней диагностике. Раннее выявление с помощью МРТ и адекватное хирургическое лечение позволяют сохранить функцию кисти. В России проблемой занимаются травматологи-ортопеды и специалисты по хирургии кисти.

Источники: руководства по травматологии и ортопедии, классификация Лихтмана, публикации по хирургии кисти, материалы медицинских энциклопедий.