Артродез

Артродез — это хирургическая операция, направленная на искусственное создание неподвижности (анкилоза) в суставе. Целью артродеза является устранение боли, стабилизация сустава и восстановление опороспособности конечности, когда другие методы лечения (консервативные или эндопротезирование) неэффективны или противопоказаны. В результате операции суставные поверхности костей сращиваются, образуя костный блок, что полностью исключает движения в данном сочленении.

История

Первые упоминания об артродезе относятся к концу XIX века. В 1878 году немецкий хирург Эдуард Альберт впервые описал операцию фиксации коленного сустава для лечения туберкулёзного артрита. В 1881 году австрийский ортопед Адольф Лоренц предложил методику артродеза голеностопного сустава. В начале XX века, с развитием асептики и антисептики, а также внедрением рентгенографии, артродез стал широко применяться при лечении последствий полиомиелита, туберкулёза суставов и боевых травм. В 1950–1960-х годах, с появлением металлоостеосинтеза, техника операции была усовершенствована: для фиксации костей стали использовать пластины, винты и стержни, что повысило надёжность сращения. В современной ортопедии артродез остаётся востребованной операцией, хотя его применение несколько сократилось в связи с развитием эндопротезирования.

Показания и противопоказания

Показания

Артродез назначают в случаях, когда сохранение подвижности сустава невозможно или нецелесообразно. Основные показания:

• Терминальная стадия остеоартроза (коксартроз, гонартроз) с выраженным болевым синдромом и деформацией, когда эндопротезирование противопоказано (например, из-за молодого возраста пациента, высокой физической активности или инфекции).
• Тяжёлые посттравматические артрозы после внутрисуставных переломов.
• Хронические инфекционные артриты (туберкулёзный, гнойный), не поддающиеся консервативному лечению.
• Параличи и парезы мышц (например, после полиомиелита), приводящие к нестабильности сустава.
• Выраженные деформации сустава (вальгусная, варусная), не корригируемые консервативно.
• Неудачное эндопротезирование (расшатывание, перелом имплантата, инфекция), когда ревизионная замена невозможна.
• Травматические повреждения связочного аппарата с нестабильностью сустава.

Противопоказания

• Активная инфекция в области операции (остеомиелит, септический артрит) — до её купирования.
• Тяжёлые соматические заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность) — риск наркоза и осложнений.
• Нарушения свёртываемости крови.
• Выраженный остеопороз — невозможность надёжной фиксации костей.
• Отсутствие костной ткани для сращения (например, после обширных резекций).
• Психологическая неготовность пациента к длительной иммобилизации и функциональным ограничениям.

Классификация

Артродезы классифицируют по нескольким признакам.

По локализации

• Артродез суставов верхней конечности: плечевого, локтевого, лучезапястного, суставов кисти и пальцев.
• Артродез суставов нижней конечности: тазобедренного, коленного, голеностопного, подтаранного, плюснефаланговых.
• Артродез позвоночника (спондилодез) — фиксация одного или нескольких позвонков.

По доступу

• Внутрисуставной — удаление хряща и создание костного блока в пределах суставной капсулы.
• Внесуставной — сращение достигается за счёт костного трансплантата, помещённого вне сустава (например, по типу «костного мостика»).
• Комбинированный — сочетание внутри- и внесуставных методик.

По способу фиксации

• Без фиксации (гипсовая иммобилизация) — используется редко, при небольших суставах.
• С внутренней фиксацией (металлоостеосинтез): пластины, винты, стержни, спицы.
• С внешней фиксацией (аппарат Илизарова, стержневые аппараты) — для компрессии или дистракции.
• С использованием костного трансплантата (аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, аллотрансплантат).

Техника операции

Операция проводится под общей или регионарной анестезией. Основные этапы:

1. Доступ — разрез кожи и мягких тканей, обнажение суставной капсулы.
2. Обработка суставных поверхностей — удаление хряща и субхондральной кости до кровоточащей костной ткани (для стимуляции сращения).
3. Коррекция деформации — придание конечности функционально выгодного положения (например, для голеностопного сустава — стопа под углом 90°).
4. Фиксация — сопоставление костей и их фиксация выбранным способом (пластина, винты, аппарат). При необходимости — укладка костного трансплантата.
5. Закрытие раны — послойное ушивание, дренирование.

После операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой или ортезом на срок от 6 до 12 недель (в зависимости от сустава и метода фиксации). Сращение контролируют рентгенологически.

Осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, артродез сопряжён с рисками:

• Инфекция (нагноение раны, остеомиелит).
• Несращение (ложный сустав) — наиболее частое осложнение, требующее повторной операции.
• Перелом металлоконструкции или её миграция.
• Повреждение сосудов и нервов (парезы, параличи).
• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Деформация смежных суставов из-за перераспределения нагрузки (например, после артродеза голеностопного сустава часто развивается артроз коленного сустава).
• Хронический болевой синдром.

Реабилитация

После операции пациент находится в стационаре 3–7 дней. В раннем послеоперационном периоде назначают антибиотики, обезболивающие, антикоагулянты. Иммобилизация конечности обязательна на весь период сращения. После снятия гипса или ортеза начинают:

• Лечебную физкультуру (разработка смежных суставов, укрепление мышц).
• Физиотерапию (магнитотерапия, ультразвук, электростимуляция).
• Массаж.
• Постепенное увеличение нагрузки на оперированную конечность.

Полное сращение (костный блок) обычно наступает через 3–6 месяцев. Возвращение к полноценной физической активности (включая спорт) возможно через 6–12 месяцев, но с ограничениями (например, бег после артродеза голеностопного сустава противопоказан).

Применение по суставам

Артродез голеностопного сустава

Наиболее часто выполняемый артродез. Показан при посттравматическом артрозе, нестабильности, паралитической стопе. Стопу фиксируют под углом 90° (нейтральное положение). После операции пациент может ходить, но теряет способность к подъёму и опусканию стопы, что компенсируется движениями в коленном и тазобедренном суставах.

Артродез коленного сустава

Выполняется редко, в основном при невозможности эндопротезирования (инфекция, дефицит костной ткани). Нога фиксируется в положении разгибания (0–5°). Пациент может ходить с прямой ногой, но испытывает трудности при сидении и подъёме по лестнице.

Артродез тазобедренного сустава

Показан при одностороннем поражении у молодых пациентов с высокой физической активностью. Нога фиксируется в положении отведения 10–15°, сгибания 20–30° и наружной ротации 5–10°. Функция ходьбы сохраняется, но с хромотой и ограничением объёма движений в поясничном отделе позвоночника.

Артродез суставов кисти

Применяется при травмах, артрозах, параличах. Например, артродез лучезапястного сустава в положении разгибания 20° позволяет сохранить функцию захвата. Артродез межфаланговых суставов пальцев выполняют в функционально выгодном положении (сгибание 20–30°).

Артродез позвоночника (спондилодез)

Спондилодез — это фиксация двух или более позвонков с целью стабилизации позвоночного сегмента. Показания: нестабильность (переломы, спондилолистез), дегенеративные заболевания (остеохондроз, спондилоартроз), сколиоз, опухоли. Операция выполняется из переднего или заднего доступа, с использованием костных трансплантатов, титановых пластин, винтов (транспедикулярная фиксация). После спондилодеза пациент носит корсет 3–6 месяцев. Осложнения: несращение, перелом имплантатов, инфекция, повреждение спинного мозга и нервных корешков.

Сравнение с эндопротезированием

Артродез и эндопротезирование (замена сустава искусственным) — альтернативные методы лечения тяжёлых артрозов. Основные различия:

Артродез чаще выбирают для молодых пациентов с высокими физическими нагрузками (спортсмены, рабочие), у которых эндопротез быстро износится, а также при инфекционных осложнениях.

Источники

1. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Campbell's Operative Orthopaedics / S. Terry Canale, James H. Beaty. — 13th ed. — Elsevier, 2016.
4. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М. Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Виллинеггер. — М.: Springer, 1996.
5. Клинические рекомендации «Артродез голеностопного сустава» (Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2020).