Системная красная волчанка¶

Системная красная волчанка (СКВ) — это хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся поражением кожи, суставов, почек, сердца, нервной системы и других органов. При заболевании иммунная система утрачивает способность отличать собственные клетки и ткани от чужеродных, вырабатывая антитела к компонентам собственных клеток, в первую очередь к ДНК. СКВ относится к группе диффузных болезней соединительной ткани и протекает с периодами обострений и ремиссий. Термин «волчанка» происходит от латинского lupus (волк) и связан с характерными кожными поражениями, напоминающими следы волчьих укусов.

¶Эпидемиология и этиология

Заболевание встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста (соотношение женщин и мужчин составляет примерно 9:1), чаще всего дебютирует в возрасте от 15 до 45 лет. Распространённость СКВ в разных популяциях варьируется от 20 до 150 случаев на 100 000 населения. У женщин африканского, латиноамериканского и азиатского происхождения заболеваемость выше, чем у европейцев.

Точная причина развития СКВ неизвестна. Этиология рассматривается как многофакторная. Ключевыми звеньями патогенеза считаются наследственная предрасположенность (связь с определёнными аллелями HLA), гормональные факторы (эстрогены стимулируют иммунный ответ, чем объясняется более частое поражение женщин), а также триггерные факторы внешней среды. К последним относят ультрафиолетовое облучение (инсоляцию), некоторые вирусные инфекции (вирус Эпштейна—Барр), приём ряда лекарственных препаратов (гидралазин, прокаинамид, изониазид), курение и стрессовые ситуации.

¶Патогенез

Основу патогенеза СКВ составляет нарушение иммунной толерантности. В результате апоптоза (программируемой клеточной гибели) образуются нуклеосомные комплексы, которые при недостаточном клиренсе (удалении) накапливаются в тканях. Дендритные клетки презентируют эти антигены Т-лимфоцитам, что приводит к активации В-лимфоцитов и продукции патогенных аутоантител. Ключевым событием является образование антител к нативной ДНК, гистонам, фосфолипидам и другим ядерным компонентам.

Аутоантитела образуют иммунные комплексы, которые откладываются в стенках сосудов, клубочках почек, синовиальных оболочках суставов. Отложение иммунных комплексов активирует систему комплемента, привлекает нейтрофилы и макрофаги, вызывая воспалительную реакцию и повреждение тканей. При поражении почек (люпус-нефрит) иммунные комплексы накапливаются в мезангии и субэндотелиальном пространстве клубочков, что приводит к пролиферации клеток и фиброзу.

¶Клиническая картина

Симптоматика СКВ отличается значительным полиморфизмом и варьируется от лёгких кожных проявлений до тяжёлого полиорганного поражения. Клиническая картина развивается постепенно, часто с неспецифических симптомов: лихорадки, слабости, потери веса, артралгий.

¶Поражение кожи и слизистых

Кожный синдром встречается у 70–85 % пациентов. Патогномоничным признаком является «бабочка» — эритема на щеках и спинке носа, усиливающаяся после инсоляции. Возможны дискоидные очаги с гиперкератозом и рубцовой атрофией, фотосенсибилизация, алопеция, сетчатое ливедо, язвы слизистой оболочки рта и носа.

¶Поражение суставов и мышц

Артралгии и артрит (обычно неэрозивный) наблюдаются у 90 % больных. Чаще поражаются мелкие суставы кистей, запястья, коленные суставы. Характерна утренняя скованность. Возможны миалгии и миозит.

¶Поражение почек

Люпус-нефрит развивается у 40–60 % пациентов и является одним из наиболее серьёзных проявлений. Выделяют несколько морфологических классов (по классификации ISN/RPS): от мезангиальных изменений до диффузного пролиферативного гломерулонефрита. Клинически проявляется протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, нефротическим синдромом и прогрессирующей почечной недостаточностью.

¶Поражение нервной системы

Неврологические проявления включают головные боли, когнитивные нарушения, судорожные припадки, психозы, а также очаговые симптомы, связанные с цереброваскулитом или тромбозами (при антифосфолипидном синдроме).

¶Поражение сердца и лёгких

Возможны перикардит, миокардит, эндокардит Либмана—Сакса (бородавчатый небактериальный эндокардит), плеврит, пневмонит, лёгочная гипертензия.

¶Гематологические нарушения

Характерны анемия (в том числе гемолитическая), лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения.

¶Диагностика

Диагноз СКВ устанавливается на основании сочетания клинических признаков и лабораторных данных. В 2019 году Американская коллегия ревматологов (ACR) и Европейская антиревматическая лига (EULAR) предложили критерии классификации, включающие положительный тест на антинуклеарные антитела (АНА) в качестве обязательного условия, а также балльную оценку клинических и иммунологических проявлений (кожные, суставные, почечные, неврологические, гематологические признаки, специфические антитела, снижение комплемента).

Ключевыми лабораторными маркерами являются антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК), антитела к Sm-антигену, антифосфолипидные антитела. Для оценки активности заболевания используются индексы (SLEDAI, BILAG), а для мониторинга поражения почек — анализ мочи и биопсия почки.

¶Лечение

Терапия СКВ подбирается индивидуально в зависимости от тяжести течения и характера поражения органов. Цель лечения — достижение ремиссии, предотвращение обострений и необратимого повреждения органов.

При лёгких формах (кожные проявления, артралгии) применяют гидроксихлорохин (производное 4-аминохинолина), нестероидные противовоспалительные препараты, местные глюкокортикостероиды. Гидроксихлорохин снижает частоту обострений и улучшает прогноз.

При умеренных и тяжёлых формах назначают системные глюкокортикостероиды (преднизолон) в дозах, зависящих от активности процесса. Для достижения стероид-сберегающего эффекта и контроля над заболеванием применяются иммуносупрессанты: азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат, циклофосфамид (при тяжёлом люпус-нефрите). В 2011 году в США, а позднее и в других странах, для лечения СКВ был одобрен белимумаб — моноклональное антитело, ингибирующее В-лимфоцитарный стимулятор (BLyS). При рефрактерных формах применяется ритуксимаб (моноклональное антитело к CD20).

При развитии антифосфолипидного синдрома назначаются антикоагулянты (варфарин) и антиагреганты. Пациентам рекомендуется избегать инсоляции, использовать солнцезащитные кремы, своевременно лечить инфекции.

¶Прогноз

Прогноз при СКВ значительно улучшился за последние десятилетия: десятилетняя выживаемость превышает 90 %. Основными причинами смерти остаются тяжёлый люпус-нефрит, поражение ЦНС, инфекционные осложнения на фоне иммуносупрессии и сердечно-сосудистые катастрофы. Заболевание носит хронический волнообразный характер, и качество жизни пациентов во многом зависит от своевременности диагностики и адекватности поддерживающей терапии.

¶История изучения

Первые описания кожных проявлений заболевания относятся к Средневековью. В 1851 году французский дерматолог Пьер Казенаве впервые описал дискоидную форму и ввёл термин «волчанка». В конце XIX века Уильям Ослер отметил системный характер заболевания. В 1948 году Малкольм Харгрейвс обнаружил в костном мозге пациентов так называемые LE-клетки (волчаночные клетки), что стало первым специфическим диагностическим тестом. В 1957 году были открыты антитела к ДНК, а в последующие десятилетия — другие серологические маркеры, что позволило существенно улучшить диагностику заболевания.