Остеосаркома: злокачественная опухоль костей¶
Остеосаркома — злокачественная опухоль костной ткани, характеризующаяся образованием остеоида (незрелой костной ткани) опухолевыми клетками. Наиболее частый первичный рак костей; составляет около 20–35 % всех первичных злокачественных опухолей скелета и около 56 % раковых опухолей костей у детей и подростков. Пик заболеваемости приходится на два возрастных периода: 10–14 лет (связан с периодом активного роста) и старше 60 лет, у пожилых часто развивается на фоне болезни Педжета или других костных патологий.
¶Этиология и факторы риска
Точные причины остеосаркомы не установлены. К факторам риска относят:
- Быстрый рост костей — объясняет пик заболеваемости в пубертатном периоде;
- Наследственные синдромы — ретинобластома (мутация гена RB1), синдром Ли-Фраумени (мутации TP53), синдром Ротмунда-Томсона, наследственный множественный экзостоз;
- Болезнь Педжета — при ней риск остеосаркомы повышается примерно в 1000 раз;
- Предшествующая лучевая терапия и воздействие ионизирующего излучения;
- Внутрикостный эндопротез и некоторые имплантаты (редко).
Генетически остеосаркома ассоциирована с мутациями в генах TP53 (в частности, в области 17p13) и RB1, а также с нарушениями в генах ATRX, CDKN2A и других.
¶Классификация
По гистологическим признакам выделяют:
| Тип | Особенности |
|---|---|
| Остеобластическая | Наиболее частый вариант (до 80 %) |
| Хондробластическая | С преобладанием хондроидного матрикса |
| Фибробластическая | С преобладанием фиброзной ткани |
| Телангиэктатическая | С полостями, заполненными кровью |
| Мелкоклеточная | Дифференцировка затруднена |
По локализации различают центральные (интрамедуллярные) и поверхностные (паракортикальные, периферические) остеосаркомы. По степени злокачественности — низко-, умеренно- и высокозлокачественные.
¶Клиническая картина
Основной симптом — боль в области поражённой кости, усиливающаяся ночью и при физической нагрузке. Постепенно присоединяются припухлость, ограничение подвижности в близлежащем суставе. Возможны патологические переломы. При осмотре выявляется локальная гиперемия, повышение температуры кожи над опухолью, расширение подкожной венозной сети.
Наиболее частая локализация — метаэпифизарная зона длинных трубчатых костей: бедренная кость (около 40 % случаев), большеберцовая (около 20 %), плечевая. Около 90 % случаев приходится на конечности. Реже поражаются челюсти, таз, плечевой пояс.
¶Диагностика
Диагностика включает:
- Рентгенографию — выявляют деструкцию кости, периостальную реакцию («спикулы», симптом «лучистого солнца»), разрушение кортикального слоя.
- Компьютерную и магнитно-резонансную томографию — для оценки распространения в мягкие ткани и костномозговом канале.
- Сцинтиграфию костей — для выявления метастазов и мультифокального поражения.
- Биопсию — обязательный этап; гистологическое исследование подтверждает диагноз.
- Определение уровня щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы — маркеры активности опухоли.
¶Лечение
Стандарт лечения высокозлокачественной остеосаркомы — неоадъювантная химиотерапия (обычно схемы на основе метотрексата, доксорубицина, цисплатина и этопозида), хирургическое вмешательство и адъювантная химиотерапия. Хирургия направлена на максимально возможное органосохраняющее удаление опухоли с резекцией кости и эндопротезированием. Ампутация показана при неоперабельных опухолях или осложнениях.
Лучевая терапия при остеосаркоме малоэффективна из-за низкой радиочувствительности опухоли и применяется преимущественно при нерезектабельных или метастатических формах.
При наличии отдалённых метастазов (чаще в лёгких) проводят их хирургическую резекцию в сочетании с химиотерапией. Пятилетняя выживаемость при монолокальном процессе без метастазов составляет 60–80 %, при метастатическом течении — около 20–30 %.
¶Остеосаркома в России
В России остеосаркома включена в перечень злокачественных новообразований, подлежащих диспансерному наблюдению. Лечение проводится в профильных онкологических центрах, включая Национальный медицинский исследовательский центр детской онкологии, гематологии и иммунологии имени Д. Рогачёва, Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина. Для детей и подростков разработаны национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеосаркомы.
¶Прогноз
Прогноз зависит от локализации, размеров опухоли, ответа на неоадъювантную химиотерапию (некроз более 90 % считается благоприятным признаком) и наличия метастазов. Рецидивы чаще возникают в первые 2–3 года после лечения.
¶Исторические сведения
Первое подробное описание остеосаркомы сделал французский хирург Алексис Бойер в 1805 году. Термин «остеосаркома» закрепился в клинической практике в XIX веке. До внедрения химиотерапии в 1970-х годах ампутация была основным методом лечения, а выживаемость не превышала 20 %.