Перелом носа: степени тяжести вреда здоровью¶
Перелом носа — нарушение целостности костей носового скелета (носовых костей, решётчатой кости, носового отростка верхней челюсти), возникающее в результате прямого или бокового травматического воздействия. В зависимости от клинической картины и последствий перелом может квалифицироваться как лёгкий, средней тяжести или тяжкий вред здоровью, что определяется Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (Приказ Минздрава России № 194н от 17 августа 2007 года).
¶Анатомия и механизм травмы
Носовой скелет представлен парными носовыми костями, решётчатой костью, носовым отростком верхней челюсти и хрящевым отделом. Носовые кости — тонкие, легко ломаются при прямом ударе, падении, спортивных столкновениях. Переломы носа составляют около 40 % всех переломов лицевых костей и являются одними из самых частых повреждений в челюстно-лицевой хирургии.
Механизмы травмы делятся на прямые (удар кулаком, падение на лицо, столкновение с твёрдым предметом) и непрямые (боковой удар, сдавление). При прямом ударе чаще возникают оскольчатые переломы со смещением, при боковом — изолированные переломы одной из носовых костей с девиацией носовой перегородки.
¶Классификация переломов
Переломы носа классифицируют по нескольким признакам:
- По целостности кожного покрова: закрытые (без раны) и открытые (с повреждением кожи и слизистой, часто с инфицированием).
- По смещению: без смещения и со смещением (вправимые и невправимые).
- По локализации: переломы носовых костей, переломы носового отростка верхней челюсти, переломы решётчатой лабиринта, изолированные переломы перегородки носа.
- По характеру: линейные, оскольчатые, вдавленные.
¶Определение степени тяжести вреда здоровью
Степень тяжести вреда устанавливается судебно-медицинским экспертом и определяется Медицинскими критериями (МК). Для переломов носа ключевое значение имеют признаки, перечисленные в пунктах 6.1 (лёгкий вред), 6.2 (средняя тяжесть) и 5.1.2 (тяжкий вред) МК.
¶Лёгкий вред здоровью
К лёгкому вреду относятся переломы носовых костей без смещения и без нарушения функции дыхания, а также закрытые переломы, зажившие без последствий. Сюда же относят трещины костей носа, ушибы мягких тканей с незначительным кровоизлиянием. Критерий — кратковременное расстройство здоровья (до трёх недель) и незначительная утрата общей трудоспособности (менее 5 %).
¶Средняя тяжесть вреда здоровью
Перелом носа квалифицируется как вред средней тяжести при наличии следующих признаков:
- Перелом костей носа со смещением, требующий репозиции (вправления).
- Стойкое затруднение носового дыхания вследствие искривления носовой перегородки.
- Нарушение обоняния (гипосмия, аносмия), сохраняющееся после заживления.
- Деформация носа (западение спинки, боковое смещение), остающаяся после консолидации перелома.
- Повреждение носослёзного канала.
Средняя тяжесть предполагает длительное расстройство здоровья (более трёх недель) и утрату общей трудоспособности от 10 до 30 %.
¶Тяжкий вред здоровью
Тяжкий вред устанавливается при переломах носа, осложнённых:
- Повреждением верхнечелюстной пазухи с формированием хронического синусита, не поддающегося консервативному лечению.
- Переломами решётчатой кости с ликвореей (истечением спинномозговой жидкости) — признак повреждения основания черепа.
- Стойкой полной утратой обоняния.
- Множественными переломами лицевых костей с нарушением прикуса и жевания.
- Повреждением глазницы с утратой зрения.
Критерий — опасность для жизни в момент травмы, стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (33 %) или полная утрата профессиональной трудоспособности.
¶Клиническая картина
Основные симптомы перелома носа: боль в области носа, припухлость, кровотечение из носа (эпистаксис), подкожная гематома, крепитация костных отломков, деформация спинки носа, затруднение носового дыхания. При повреждении перегородки возможно формирование гематомы перегородки, которая при нагноении может привести к абсцессу и некрозу хряща.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании осмотра, пальпации и рентгенографии костей носа в двух проекциях. При подозрении на повреждение решётчатой кости и основания черепа проводится компьютерная томография лицевого скелета. Судебно-медицинская экспертиза проводится после стихания острых явлений (обычно через 10–14 дней после травмы) и включает оценку объёма движений, функции дыхания, обоняния, данных инструментальных исследований.
¶Лечение
Лечение закрытых переломов без смещения сводится к холоду, гемостатической терапии и наблюдению. Переломы со смещением требуют закрытой репозиции (вправления) под местной или общей анестезией в первые 7–10 дней после травмы. При оскольчатых и невправимых переломах показана открытая репозиция с остеосинтезом. Гематома перегородки носа подлежит вскрытию и дренированию. В восстановительном периоде проводится коррекция искривления перегородки (септопластика) при сохраняющемся нарушении дыхания.
¶Судебно-медицинская практика
В судебно-медицинской практике переломы носа без смещения чаще всего расцениваются как лёгкий вред, а переломы со смещением и деформацией — как средняя тяжесть. Переход в категорию тяжкого вреда возможен при сочетанных повреждениях лицевого скелета и черепа. Окончательная квалификация зависит от данных обследования, динамики лечения и экспертного заключения.
Источники:
- Приказ Минздрава России от 17.08.2007 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».
- Медицинская энциклопедия: переломы костей носа.
- Уголовный кодекс Российской Федерации, статья 115, 112, 111.