Перинатальная смерть

Перинатальная смерть — это статистический показатель, отражающий число мертворождений и смертей новорождённых в первые дни жизни, приходящееся на определённое количество родов (обычно на 1000). Перинатальный период охватывает время с 22-й полной недели беременности (154 дня) до 7-го полного дня жизни новорождённого (168 часов после рождения). Данный показатель используется в демографии, акушерстве и неонатологии для оценки качества медицинской помощи матери и ребёнку, а также уровня социально-экономического развития региона.

Определение и границы периода

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует учитывать перинатальную смерть, начиная с 22 недель беременности (масса плода 500 г и более). Однако в разных странах критерии могут различаться. В Российской Федерации с 2012 года действует переход на критерии ВОЗ, согласно которым регистрации подлежат все случаи рождения с массой тела от 500 г, длиной тела от 25 см и сроком беременности от 22 недель. Ранее в России учёт вёлся с 28 недель беременности (масса 1000 г и более).

Перинатальная смерть подразделяется на два основных компонента:

• Антенатальная смерть — гибель плода до начала родовой деятельности (внутриутробно).
• Интранатальная смерть — гибель плода во время родов (в процессе родоразрешения).
• Постнатальная (ранняя неонатальная) смерть — смерть новорождённого в первые 168 часов (7 суток) жизни.

Методы расчёта

Показатель перинатальной смертности (ПС) рассчитывается по формуле:

\[ \text{ПС} = \frac{\text{Число мёртворождений} + \text{Число смертей в первые 7 дней}}{\text{Число живорождений} + \text{Число мёртворождений}} \times 1000 \]

В знаменателе — общее число родов (живорождённые и мёртворождённые). В некоторых методиках используется только число живорождений, что даёт несколько иные значения. Динамика показателя позволяет оценивать эффективность перинатальной помощи.

Причины перинатальной смерти

Причины подразделяются на материнские, плодовые и плацентарные (связанные с нарушением функции плаценты). Основные факторы:

• Асфиксия плода и новорождённого — наиболее частая причина (до 30–40% случаев в развивающихся странах). Возникает из-за гипоксии (нехватки кислорода) во время беременности или родов.
• Врождённые аномалии (пороки развития) — несовместимые с жизнью пороки сердца, нервной системы, множественные аномалии.
• Инфекции — внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, сифилис, ВИЧ), а также инфекции, передающиеся от матери (хориоамнионит, сепсис).
• Преждевременные роды — недоношенность (менее 28 недель) является одной из ведущих причин, так как органы и системы плода не готовы к внеутробной жизни.
• Отслойка плаценты — преждевременное отделение плаценты от стенки матки, приводящее к кровотечению и гипоксии плода.
• Предлежание плаценты — перекрывание плацентой внутреннего зева шейки матки, что может вызывать кровотечение и гипоксию.
• Заболевания матери — сахарный диабет, гипертоническая болезнь, преэклампсия и эклампсия, заболевания почек, анемия, ожирение.
• Вредные привычки матери — курение, употребление алкоголя, наркотических веществ.
• Резус-конфликт — несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, приводящая к гемолитической болезни плода.

Классификация по времени наступления

Антенатальная смерть

Гибель плода до начала родов. Диагностируется по отсутствию сердцебиения и движений плода при ультразвуковом исследовании. Причины: тяжёлые пороки развития, инфекции, плацентарная недостаточность, сахарный диабет, гипертония, резус-конфликт. В некоторых случаях причина остаётся невыясненной.

Интранатальная смерть

Гибель плода во время родов. Чаще всего связана с острой гипоксией (асфиксией) вследствие обвития пуповиной, выпадения петель пуповины, неправильного положения плода, затяжных или стремительных родов, а также с травмами (например, при применении акушерских щипцов). В развитых странах интранатальная смертность сведена к минимуму благодаря мониторингу состояния плода во время родов.

Постнатальная (ранняя неонатальная) смерть

Смерть новорождённого в первые 7 дней жизни. Основные причины: врождённые аномалии, асфиксия, инфекции (сепсис, пневмония), последствия недоношенности (респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния), родовые травмы.

Эпидемиология

Показатели перинатальной смертности значительно различаются по странам и регионам. В развитых странах (Западная Европа, США, Япония) уровень составляет 3–5 на 1000 родов. В развивающихся странах Африки и Южной Азии он может достигать 30–50 на 1000 родов и выше. В Российской Федерации, по данным Росстата, в 2020 году показатель перинатальной смертности составил около 7,5 на 1000 родов (с учётом критериев ВОЗ). Снижение этого показателя является одной из целей национального проекта «Здравоохранение».

Профилактика

Профилактика перинатальной смертности включает комплекс мероприятий:

• Дородовое наблюдение — регулярные осмотры беременных, скрининги (УЗИ, биохимические тесты) для выявления пороков развития и инфекций.
• Лечение хронических заболеваний матери — контроль артериального давления, уровня сахара, анемии.
• Отказ от вредных привычек — курения, алкоголя, наркотиков.
• Вакцинация — против краснухи, гриппа, коклюша (до или во время беременности).
• Своевременное родоразрешение — при угрожающих состояниях (преэклампсия, отслойка плаценты) показано кесарево сечение или индукция родов.
• Мониторинг состояния плода — кардиотокография (КТГ) во время родов, допплерометрия кровотока в сосудах плода и плаценты.
• Реанимация новорождённых — наличие обученного персонала и оборудования для оказания помощи при асфиксии.

Правовые и этические аспекты

В разных странах существуют различные подходы к регистрации перинатальной смерти. В России, согласно приказу Минздрава, все случаи рождения с 22 недель подлежат обязательной регистрации в органах ЗАГС. Родители имеют право на получение медицинского свидетельства о смерти и на захоронение. В случае мертворождения или смерти новорождённого проводится патологоанатомическое вскрытие для установления причины.

Этический аспект связан с проблемой прерывания беременности на поздних сроках (после 22 недель) по медицинским показаниям. В России такой аборт разрешён только при наличии тяжёлых пороков плода или угрозы жизни матери. В ряде стран (например, в США) допустимы поздние аборты по социальным причинам, что вызывает дискуссии о статусе плода.

Критика и ограничения показателя

Показатель перинатальной смертности критикуется за то, что он не учитывает случаи смерти плода до 22 недель (ранние выкидыши), а также смерти новорождённых после 7-го дня жизни (неонатальная смертность). Кроме того, на показатель влияют различия в критериях регистрации живорождения и мертворождения между странами, что затрудняет международные сравнения. Некоторые исследователи предлагают использовать более широкий показатель — «перинатальные потери», включающий все случаи гибели плода с 20 недель беременности и смерти детей до 28 дней жизни.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр» (МКБ-10). Раздел XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде».
• Федеральная служба государственной статистики (Росстат). «Демографический ежегодник России» (раздел «Смертность»).
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 декабря 2011 г. № 1687н «Об утверждении критериев рождения, формы документа о рождении и порядка ее выдачи».
• Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидорова И.С. «Акушерство: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Шабалов Н.П. «Неонатология: учебное пособие». — М.: МЕДпресс-информ, 2016.
• Данные ВОЗ по перинатальной смертности (Global Health Observatory).