План здравоохранения Клинтона

План здравоохранения Клинтона — это комплексная законодательная инициатива по реформированию системы здравоохранения США, предложенная администрацией президента Билла Клинтона в 1993 году. Официально проект назывался «Закон о безопасности здоровья в Америке» (Health Security Act). Основной целью плана было достижение всеобщего охвата медицинским страхованием при сохранении многообразия поставщиков медицинских услуг и сдерживании роста расходов на здравоохранение. Инициатива стала одним из самых масштабных, но в итоге неудавшихся проектов внутренней политики США в XX веке.

Предпосылки и контекст

К началу 1990-х годов система здравоохранения США сталкивалась с рядом острых проблем. По данным Бюро переписи населения США, около 37 миллионов американцев (примерно 15% населения) не имели медицинской страховки. Расходы на здравоохранение росли темпами, значительно опережающими инфляцию и рост ВВП. В 1990 году расходы на здравоохранение составили около 12% ВВП, что было значительно выше, чем в других развитых странах. При этом качество и доступность медицинской помощи были неравномерными: многие работники теряли страховку при смене работы или увольнении, а страховые компании могли отказывать в покрытии лицам с уже существующими заболеваниями (pre-existing conditions).

Президентская кампания Билла Клинтона 1992 года проходила под лозунгом необходимости реформ. После победы на выборах, Клинтон объявил реформу здравоохранения одним из главных приоритетов своего первого срока. В январе 1993 года он поручил разработку плана специальной рабочей группе под руководством своей супруги, Хиллари Родэм Клинтон.

Разработка и структура плана

Рабочая группа по реформе здравоохранения

Рабочая группа, известная как Task Force on National Health Care Reform, была создана 25 января 1993 года. Её возглавила Хиллари Клинтон, а в состав вошли более 600 экспертов, включая экономистов, врачей, представителей страховых компаний и профсоюзов. Заседания группы проходили в закрытом режиме, что вызвало критику со стороны оппозиции и ряда общественных организаций, подавших иски о нарушении закона о свободе информации. В итоге суд обязал администрацию опубликовать некоторые документы, но процесс разработки остался в значительной степени непрозрачным.

Основные положения

План был официально представлен Конгрессу 22 сентября 1993 года в виде законопроекта объёмом более 1300 страниц. Ключевые элементы включали:

• Всеобщий охват (Universal Coverage). Предполагалось, что к 1998 году каждый гражданин США и легальный постоянный житель будет иметь медицинскую страховку. Работодатели обязывались предоставлять страховку своим сотрудникам (так называемый мандат работодателя), а для безработных и малоимущих предусматривались субсидии.
• Управляемая конкуренция (Managed Competition). Система строилась на идее создания региональных альянсов здоровья (Health Alliances) — крупных покупателей страховых полисов, которые вели бы переговоры со страховыми компаниями и поставщиками медицинских услуг. Альянсы должны были предлагать гражданам несколько стандартизированных планов страхования, что, по замыслу авторов, должно было стимулировать конкуренцию и сдерживать рост цен.
• Стандартный пакет льгот (Standard Benefit Package). Определялся минимальный набор медицинских услуг, который должны были покрывать все страховые планы, включая стационарное лечение, амбулаторную помощь, стоматологию и лекарства по рецепту.
• Контроль расходов (Cost Containment). Вводились ограничения на рост страховых премий, а также меры по борьбе с мошенничеством и неэффективностью. Предусматривалось создание Национального совета по здравоохранению для мониторинга и регулирования расходов.
• Субсидии и налоги. Для финансирования реформы предполагалось повышение акцизов на табак, а также введение обязательных взносов работодателей. Субсидии для малоимущих семей должны были покрывать часть стоимости страховки.

Ход обсуждения и критика

Поддержка и оппозиция

Поначалу план пользовался значительной общественной поддержкой. Согласно опросам Gallup в сентябре 1993 года, около 59% американцев одобряли предложения Клинтона. Однако по мере детализации законопроекта и начала его обсуждения в Конгрессе, оппозиция резко усилилась.

Основными противниками выступили:

• Страховая индустрия. Компании опасались потери контроля над рынком и введения государственного регулирования цен. Американская ассоциация медицинского страхования (HIAA) запустила масштабную рекламную кампанию с использованием персонажа «Гарри и Луиза», которая изображала план как бюрократический и ограничивающий выбор пациентов.
• Малый бизнес. Предприниматели критиковали мандат работодателя, утверждая, что обязательное предоставление страховки подорвёт их конкурентоспособность и приведёт к сокращению рабочих мест.
• Консервативные политики и эксперты. Республиканцы и некоторые демократы (включая консервативных южан) называли план «социализированной медициной» и утверждали, что он приведёт к созданию громоздкой бюрократической системы. Сенатор Боб Доул, лидер республиканского большинства, заявил, что законопроект «не является реформой, это захват».
• Врачебные организации. Американская медицинская ассоциация (AMA) выразила опасения по поводу ограничения свободы врачей в назначении лечения и введения фиксированных тарифов.

Политический процесс

Законопроект был внесён в Конгресс осенью 1993 года. Рассмотрение затянулось на несколько месяцев. В Палате представителей было предложено несколько альтернативных версий, включая более умеренный план конгрессмена Джима Купера (демократ от Теннесси). В Сенате ключевым соперником стал сенатор Джон Чейфи (республиканец от Род-Айленда), предложивший свой вариант реформы без обязательного мандата работодателя.

К лету 1994 года стало ясно, что план Клинтона не набирает необходимого числа голосов. В сентябре 1994 года лидер демократического большинства в Сенате Джордж Митчелл объявил о прекращении работы над законопроектом. Реформа была официально признана проваленной.

Причины провала

Аналитики выделяют несколько ключевых причин, по которым план Клинтона не был принят:

• Сложность и объём. Законопроект был чрезвычайно сложным и трудным для понимания как для законодателей, так и для широкой публики. Это позволило оппонентам легко искажать его содержание.
• Недостаток политической поддержки. Демократическая партия не была единой: консервативные демократы (Blue Dogs) выступили против мандата работодателя. Республиканцы, контролировавшие Сенат, заняли жёсткую оппозиционную позицию.
• Эффективная контркампания. Страховая индустрия и консервативные аналитические центры (например, Heritage Foundation) потратили десятки миллионов долларов на рекламу и лоббирование, сумев переубедить значительную часть общественности.
• Ухудшение политического климата. Скандалы вокруг администрации Клинтона (Уайтуотер, Трэвелгейт) отвлекали внимание и подрывали доверие к президенту.
• Отсутствие компромисса. Администрация Клинтона первоначально отказалась от переговоров с республиканцами и умеренными демократами, настаивая на принятии своего варианта целиком. Когда компромисс стал неизбежен, время было упущено.

Последствия и наследие

Политические последствия

Провал реформы здравоохранения стал одной из причин поражения демократов на промежуточных выборах 1994 года, когда республиканцы впервые за 40 лет получили контроль над обеими палатами Конгресса. Это привело к изменению политического ландшафта и ослабило позиции Клинтона на оставшиеся годы его президентства.

Долгосрочное влияние

Несмотря на неудачу, план Клинтона оказал значительное влияние на последующие дебаты о здравоохранении в США:

• Идея «управляемой конкуренции» была частично реализована в рамках реформы здравоохранения штата Массачусетс в 2006 году (при губернаторе Митте Ромни).
• Многие элементы плана, включая запрет на отказ в страховке по причине уже существующих заболеваний и субсидии для малоимущих, были включены в Закон о доступном здравоохранении (Affordable Care Act, ACA), принятый в 2010 году при президенте Бараке Обаме. ACA часто называют «законодательным наследником» плана Клинтона.
• Провал реформы укрепил в политической культуре США представление о том, что любая масштабная реформа здравоохранения крайне рискованна для администрации, её инициирующей.

Культурное значение

План здравоохранения Клинтона стал символом как амбициозных, но неудавшихся реформ, так и могущества лоббистских групп в американской политике. Он изучается в курсах политологии и государственного управления как классический пример провала крупной законодательной инициативы.

Источники

1. Starr, Paul. The Logic of Health-Care Reform. Whittle Books, 1992.
2. Skocpol, Theda. Boomerang: Health Care Reform and the Turn Against Government. W.W. Norton & Company, 1996.
3. Hacker, Jacob S. The Road to Nowhere: The Genesis of President Clinton's Plan for Health Security. Princeton University Press, 1997.
4. Johnson, Haynes, and David S. Broder. The System: The American Way of Politics at the Breaking Point. Little, Brown and Company, 1996.
5. Cohn, Jonathan. Sick: The Untold Story of America's Health Care Crisis—and the People Who Pay the Price. HarperCollins, 2007.