Плазмозамещающие растворы

Плазмозамещающие растворы — это группа лекарственных средств и медицинских изделий, представляющих собой водные растворы различных веществ, предназначенные для внутривенного введения с целью восполнения объёма циркулирующей крови (ОЦК), коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса, а также дезинтоксикации. В зависимости от состава и механизма действия, плазмозамещающие растворы могут временно выполнять функции плазмы крови, поддерживая гемодинамику и транспорт веществ.

Классификация

Плазмозамещающие растворы классифицируют по нескольким признакам: по функциональному назначению, по химическому составу и по молекулярной массе.

По функциональному назначению

• Гемодинамические (противошоковые) растворы — предназначены для быстрого восстановления ОЦК при кровопотере, шоке, ожогах. Обладают волемическим эффектом (способностью удерживать жидкость в сосудистом русле).
• Дезинтоксикационные растворы — способствуют связыванию и выведению токсинов из организма, снижают концентрацию вредных веществ в крови.
• Регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного баланса — используются для коррекции обезвоживания, электролитных нарушений, ацидоза или алкалоза.
• Растворы для парентерального питания — содержат питательные вещества (аминокислоты, углеводы, жиры) и не относятся к собственно плазмозамещающим, но часто рассматриваются в одном контексте.

По химическому составу

• Кристаллоиды — растворы низкомолекулярных веществ (электролитов, сахаров). Быстро распределяются в межклеточном пространстве, имеют короткий волемический эффект.
• Коллоиды — содержат высокомолекулярные соединения (белки, полисахариды, синтетические полимеры), которые дольше удерживаются в сосудистом русле, обеспечивая более длительный гемодинамический эффект.

По молекулярной массе (для коллоидов)

• Низкомолекулярные (молекулярная масса 30–70 кДа) — быстро выводятся почками, используются для улучшения микроциркуляции.
• Среднемолекулярные (70–130 кДа) — обеспечивают умеренный волемический эффект.
• Высокомолекулярные (более 130 кДа) — длительно циркулируют в крови, применяются при массивной кровопотере.

История

Первые попытки замещения крови относятся к XVII веку, когда проводились эксперименты по переливанию крови от животных человеку. Однако систематическое применение плазмозамещающих растворов началось в XIX веке. В 1831 году во время эпидемии холеры в Великобритании врач Томас Латта применил внутривенное введение солевого раствора для борьбы с обезвоживанием. В 1883 году Сидни Рингер разработал раствор, содержащий ионы натрия, калия, кальция и хлора, который стал основой для многих современных кристаллоидов (раствор Рингера).

В XX веке, особенно в период мировых войн, возникла острая потребность в заменителях крови для лечения раненых. В 1915 году в США был создан раствор глюкозы для внутривенного введения. В 1940-х годах начали применять коллоидные растворы на основе желатина. В 1960-х годах появились синтетические коллоиды — гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) и декстран. В 1970-х годах в СССР был разработан раствор полиглюкина (декстран 60), который широко использовался в военно-полевой медицине.

В конце XX — начале XXI века развитие получили сбалансированные кристаллоидные растворы (например, стерофундин, плазмалит), а также коллоиды нового поколения с улучшенными профилями безопасности. В 2010-х годах были проведены крупные клинические исследования, которые выявили риски применения некоторых коллоидов (в частности, ГЭК) при сепсисе и критических состояниях, что привело к ограничению их использования в ряде стран.

Характеристики и состав

Кристаллоиды

Кристаллоидные растворы представляют собой водные растворы электролитов и (или) углеводов. Основные представители:

• Изотонический раствор натрия хлорида (0,9% NaCl) — простейший солевой раствор, часто называемый «физиологическим». Содержит 9 г NaCl на литр воды. Осмолярность близка к плазме крови (около 308 мОсм/л). Используется для восполнения объёма жидкости, но при больших объёмах может вызывать гиперхлоремический ацидоз.
• Раствор Рингера — содержит хлориды натрия, калия, кальция. Более физиологичен, чем чистый NaCl.
• Раствор Рингера-лактата (Хартмана) — дополнительно содержит лактат натрия, который метаболизируется в печени до бикарбоната, оказывая ощелачивающее действие. Применяется при ацидозе.
• Сбалансированные растворы (Плазмалит, Стерофундин) — содержат набор электролитов, близкий к плазме крови, включая магний, ацетат или малат в качестве буферов. Меньше нарушают кислотно-основное состояние.
• Гипертонические растворы (3%, 5%, 10% NaCl) — используются для коррекции тяжёлой гипонатриемии и отёка мозга, но требуют осторожного введения.
• Растворы глюкозы (5%, 10%) — применяются для восполнения энергетических потребностей и коррекции гипогликемии, но не являются плазмозамещающими в строгом смысле, так как глюкоза быстро метаболизируется.

Коллоиды

Коллоидные растворы содержат высокомолекулярные вещества, которые создают онкотическое давление, удерживая воду в сосудистом русле.

• Декстраны — растворы на основе полимера глюкозы (декстран). Различают декстран 40 (низкомолекулярный, улучшает микроциркуляцию) и декстран 60/70 (среднемолекулярный, гемодинамический эффект). Применяются при шоке, ожогах, для профилактики тромбозов. Могут вызывать аллергические реакции и нарушение свёртываемости крови.
• Желатины — растворы на основе гидролизованного коллагена. Имеют среднюю молекулярную массу (30–35 кДа). Менее аллергенны, чем декстраны, но их волемический эффект короче. Примеры: желатиноль, гелофузин.
• Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) — синтетические полимеры на основе амилопектина. Различаются по молекулярной массе и степени замещения. Обеспечивают длительный волемический эффект. В 2010-х годах были выявлены риски повреждения почек и нарушения свёртываемости при применении ГЭК у пациентов с сепсисом и ожогами, что привело к ограничению их использования в клинических рекомендациях многих стран, включая Россию.
• Альбумин — раствор человеческого сывороточного альбумина (5%, 20%, 25%). Является естественным коллоидом, поддерживает онкотическое давление. Используется при гипоальбуминемии, массивной кровопотере, ожогах. Дорогой и требует строгих показаний.
• Растворы полиэтиленгликоля — экспериментальные коллоиды, не нашедшие широкого применения.

Применение

Плазмозамещающие растворы применяются в различных областях медицины:

• Хирургия и травматология — для восполнения кровопотери во время операций и при травмах.
• Реаниматология и интенсивная терапия — при шоке (геморрагическом, травматическом, септическом), ожогах, сепсисе, для поддержания гемодинамики.
• Терапия — при обезвоживании (диарея, рвота, гипертермия), интоксикациях, диабетическом кетоацидозе.
• Анестезиология — для поддержания волемического статуса во время наркоза.
• Нефрология — при острой почечной недостаточности (с осторожностью).
• Педиатрия — для коррекции дегидратации у детей (особенно сбалансированные кристаллоиды).
• Военно-полевая медицина — для оказания первой помощи при массовых поражениях.

Критика и ограничения

Применение плазмозамещающих растворов сопряжено с рядом рисков и ограничений:

• Кристаллоиды при больших объёмах могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, отёки (из-за перераспределения в интерстиций), а также разведение факторов свёртывания.
• Коллоиды могут вызывать аллергические реакции (особенно декстраны и желатины), нарушать функцию почек (ГЭК, декстраны), ухудшать свёртываемость крови (ГЭК, декстраны). Применение ГЭК при сепсисе и ожогах связано с повышенным риском острого повреждения почек и летальности, что привело к включению предупреждений в инструкции и ограничению использования в клинических рекомендациях.
• Альбумин дорог и не всегда доступен, его применение при критических состояниях не всегда оправдано.
• Выбор между кристаллоидами и коллоидами остаётся предметом дискуссий. Современные клинические рекомендации (например, Surviving Sepsis Campaign) отдают предпочтение сбалансированным кристаллоидам при сепсисе, а коллоиды рекомендуют использовать только при отсутствии эффекта от кристаллоидов или при специфических показаниях.

Интересные факты

• Раствор Рингера был разработан в 1880-х годах для поддержания сокращений изолированного сердца лягушки, а затем адаптирован для клинического применения.
• В СССР в 1960-х годах был создан полиглюкин (декстран 60), который широко применялся в военно-полевой хирургии и считается одним из первых отечественных плазмозамещающих растворов.
• В 2013 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение о риске острого повреждения почек при применении ГЭК у пациентов с сепсисом.
• В некоторых странах, например в Швеции, применение ГЭК было полностью прекращено в клинической практике после публикации результатов крупных исследований.

Источники

• Клинические рекомендации «Интенсивная терапия при сепсисе и септическом шоке» (Surviving Sepsis Campaign, 2021).
• Инструкции по медицинскому применению препаратов: раствор натрия хлорида 0,9%, раствор Рингера-лактата, декстран 40, ГЭК 130/0,4, альбумин человека.
• Учебник «Анестезиология и реаниматология» под редакцией О.А. Долиной (2020).
• Статья «Коллоидные и кристаллоидные растворы в интенсивной терапии» (журнал «Вестник интенсивной терапии», 2019).
• Данные FDA (U.S. Food and Drug Administration) о безопасности гидроксиэтилкрахмалов (2013).