Пневмонэктомия

Пневмонэктомия — это хирургическая операция, заключающаяся в полном удалении одного лёгкого. Относится к категории радикальных вмешательств в торакальной хирургии и выполняется преимущественно при злокачественных новообразованиях, а также при некоторых тяжёлых доброкачественных заболеваниях, когда сохранение поражённого органа невозможно или нецелесообразно. В отличие от лобэктомии (удаления доли лёгкого) или сегментэктомии, пневмонэктомия является наиболее травматичной и объёмной операцией на лёгком, влекущей за собой значительные функциональные изменения в организме.

История

Первая успешная пневмонэктомия была выполнена немецким хирургом Эрнстом Фердинандом Зауэрбрухом в 1914 году. Операция проводилась при бронхоэктатической болезни. Однако из-за высокого риска инфицирования плевральной полости и отсутствия эффективных методов анестезии, летальность в первые десятилетия оставалась крайне высокой. Прорыв в развитии методики произошёл в 1930-х годах, когда американский хирург Эвартс Грэм в 1933 году успешно удалил лёгкое по поводу рака. В 1931 году советский хирург П. А. Куприянов также выполнил пневмонэктомию, но по поводу туберкулёза. В последующие десятилетия, с развитием эндотрахеального наркоза, антибиотикотерапии и совершенствованием хирургической техники, пневмонэктомия стала стандартной процедурой в онкологии.

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием к пневмонэктомии является центральный рак лёгкого (немелкоклеточный и мелкоклеточный), когда опухоль прорастает главный бронх, лёгочную артерию или вену, либо захватывает несколько долей. Другие показания включают:

• Тяжёлые деструктивные формы туберкулёза (кавернозный, фиброзно-кавернозный) с множественными кавернами, не поддающиеся консервативной терапии.
• Обширные бронхоэктазы (гнойно-воспалительное расширение бронхов) с поражением всего лёгкого.
• Травматическое размозжение лёгкого при ранениях и авариях.
• Гангрена лёгкого (некротический процесс, вызванный анаэробной инфекцией).
• Врождённые пороки развития лёгкого (например, кистозная гипоплазия), приводящие к необратимой утрате функции.

Противопоказания

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:

• Наличие отдалённых метастазов рака (IV стадия).
• Тяжёлая сердечно-лёгочная недостаточность (фракция выброса менее 30–40%, жизненная ёмкость лёгких менее 40% от должной).
• Декомпенсированный сахарный диабет, почечная или печёночная недостаточность.
• Острые инфекционные заболевания, сепсис.

Относительные противопоказания включают пожилой возраст (старше 75 лет), ожирение, хронические обструктивные болезни лёгких (ХОБЛ) в стадии обострения, а также наличие опухоли, прорастающей в перикард или аорту (техническая неоперабельность).

Виды пневмонэктомии

В зависимости от объёма и доступа выделяют несколько типов операций:

• Типичная (простая) пневмонэктомия — удаление лёгкого в пределах анатомических границ с раздельной обработкой корня лёгкого (бронха и сосудов).
• Расширенная пневмонэктомия — удаление лёгкого вместе с регионарными лимфатическими узлами (медиастинальная лимфаденэктомия), а также при необходимости с частью перикарда, диафрагмы, грудной стенки.
• Комбинированная пневмонэктомия — резекция лёгкого, дополненная удалением части соседних органов (например, предсердия, аорты, пищевода).
• Пневмонэктомия с резекцией трахеи (каринальная пневмонэктомия) — выполняется при опухолях, распространяющихся на бифуркацию трахеи.
• Экстраплевральная пневмонэктомия — удаление лёгкого вместе с пристеночной плеврой, применяется при мезотелиоме плевры.

Техника выполнения

Операция проводится под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов (двухпросветная трубка), что позволяет отключать оперируемое лёгкое и вентилировать только здоровое. Доступ — чаще всего заднебоковая торакотомия (разрез по межреберью) или переднебоковая торакотомия. В некоторых случаях (например, при раке лёгкого) применяется видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS), однако полное удаление лёгкого через мини-доступ технически сложно и выполняется редко.

Основные этапы:

1. Ревизия плевральной полости — оценка распространённости процесса, выявление метастазов.
2. Выделение корня лёгкого — раздельная обработка лёгочной артерии, лёгочных вен и главного бронха. Сосуды перевязываются и прошиваются, бронх пересекается и ушивается (обычно с помощью сшивающего аппарата).
3. Удаление лёгкого — лёгкое извлекается из грудной полости.
4. Герметизация культи бронха — проверка на герметичность (проба с водой).
5. Дренирование плевральной полости — устанавливается один или два дренажа для оттока крови и воздуха, но в некоторых случаях (при «сухой» пневмонэктомии) дренаж не ставится, чтобы избежать смещения средостения.
6. Ушивание раны — послойное ушивание торакотомной раны.

Послеоперационный период и реабилитация

После пневмонэктомии пациент находится в отделении реанимации. Основные риски раннего периода — кровотечение, несостоятельность культи бронха (бронхоплевральный свищ), эмпиема плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии, сердечная аритмия. В течение первых суток проводится контроль гемодинамики, газового состава крови, рентгенография грудной клетки.

Функциональная адаптация организма к одному лёгкому занимает от нескольких месяцев до года. Оставшееся лёгкое постепенно гипертрофируется, беря на себя газообмен. Однако жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) снижается на 30–50%, что может приводить к одышке при физической нагрузке. Реабилитация включает:

• Дыхательную гимнастику (например, по методике Стрельниковой или с помощью тренажёров).
• Физиотерапию (электростимуляция дыхательных мышц).
• Медикаментозную поддержку (бронхолитики, муколитики).
• Отказ от курения и вакцинацию от гриппа и пневмококка.

Осложнения

Пневмонэктомия сопряжена с высокой частотой осложнений (до 30–40% в зависимости от исходного статуса пациента). Основные из них:

• Бронхоплевральный свищ — патологическое сообщение между культёй бронха и плевральной полостью, требующее повторного вмешательства.
• Эмпиема плевры — гнойное воспаление в плевральной полости.
• Кровотечение (из сосудов корня лёгкого или межрёберных артерий).
• Острая сердечная недостаточность (особенно у пациентов с сопутствующей патологией сердца).
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — жизнеугрожающее осложнение.
• Смещение средостения в сторону удалённого лёгкого, что может вызывать одышку и нарушения сердечного ритма.

Прогноз

Прогноз после пневмонэктомии зависит от основного заболевания. При раке лёгкого пятилетняя выживаемость после радикальной операции составляет 30–50% при I–II стадиях и значительно ниже при III стадии. При доброкачественных заболеваниях (туберкулёз, бронхоэктазы) прогноз благоприятный — пациенты могут жить десятилетиями, сохраняя удовлетворительное качество жизни. Летальность при плановой пневмонэктомии в специализированных центрах составляет 3–5%, при экстренной (например, при травме) — до 20–30%.

Интересные факты

• Первая в мире пневмонэктомия, выполненная Зауэрбрухом, длилась более 4 часов и проводилась без переливания крови.
• В 1940-х годах пневмонэктомия была единственным способом лечения туберкулёза, пока не появились противотуберкулёзные антибиотики (стрептомицин).
• В современной торакальной хирургии всё чаще применяется органосохраняющая тактика (лобэктомия, сегментэктомия), что снижает необходимость в пневмонэктомии.

Источники

1. Хирургические болезни: учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Торакальная хирургия: руководство для врачей / под ред. А. А. Вишневского. — М.: Медицина, 2005.
3. Национальное руководство по онкологии / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. Shields T. W. General Thoracic Surgery. — 7th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
5. Ferguson M. K. Thoracic Surgery Atlas. — Elsevier, 2017.