Врождённые пороки развития

Врождённые пороки развития (ВПР) — это стойкие морфологические, структурные, функциональные или биохимические отклонения от нормального строения и функционирования органов, частей тела или систем организма, возникающие внутриутробно (пренатально) в результате нарушения процессов эмбриогенеза или фетогенеза. ВПР являются одной из основных причин младенческой смертности, инвалидности и детской заболеваемости. Термин «врождённый порок развития» охватывает как грубые анатомические дефекты (например, расщелина губы и нёба, пороки сердца), так и менее заметные, но клинически значимые аномалии (например, дисплазия соединительной ткани, некоторые формы умственной отсталости). ВПР диагностируются пренатально (до рождения), в момент рождения или в раннем детском возрасте.

Классификация

Врождённые пороки развития классифицируются по нескольким основным признакам: по этиологии (причине), по времени воздействия тератогенного фактора, по локализации, по степени тяжести и по типу морфологических изменений.

По этиологии

• Генетические (наследственные) пороки — обусловлены мутациями в генах или хромосомными аберрациями. Передаются по наследству или возникают de novo (впервые в данной семье). Примеры: синдром Дауна (трисомия 21), муковисцидоз, гемофилия.
• Тератогенные (экзогенные) пороки — вызваны воздействием на плод внешних повреждающих факторов (тератогенов) в критические периоды развития. К тератогенам относят: инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз), лекарственные препараты (талидомид, некоторые антибиотики, противоэпилептические средства), химические вещества (алкоголь, никотин, наркотики, тяжёлые металлы), ионизирующее излучение, гипертермию, недостаток витаминов (фолиевой кислоты). Примеры: фетальный алкогольный синдром, талидомидная эмбриопатия.
• Мультифакториальные пороки — результат сложного взаимодействия генетической предрасположенности и неблагоприятных факторов среды. Составляют большинство (до 70–80%) всех ВПР. Примеры: расщелина губы и нёба, врождённые пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки), пилоростеноз, анэнцефалия.
• Идиопатические пороки — причины которых остаются невыясненными (около 10–15% случаев).

По времени возникновения

• Гаметопатии — поражение половых клеток (яйцеклетки или сперматозоида) до оплодотворения. Приводят к наследственным заболеваниям.
• Бластопатии — повреждение зародыша в первые 15 дней после оплодотворения (до имплантации). Часто заканчиваются гибелью эмбриона или формированием грубых пороков (например, сиреномелия, сращение близнецов).
• Эмбриопатии — воздействие на эмбрион в период органогенеза (с 16-го дня до 8-й недели беременности). Это самый опасный период, когда закладываются основные органы и системы. Большинство тяжёлых анатомических пороков (анэнцефалия, пороки сердца, расщелины лица) возникают именно на этом этапе.
• Фетопатии — поражение плода после 9-й недели беременности (фетальный период). В этот период происходит рост и дифференцировка уже сформированных органов. Возникают функциональные нарушения, задержка роста, дисплазии, а также пороки, связанные с нарушением формирования половых органов, центральной нервной системы (микроцефалия), лёгких.

По локализации

• Пороки центральной нервной системы (анэнцефалия, спинномозговая грыжа, гидроцефалия).
• Пороки сердечно-сосудистой системы (дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты).
• Пороки опорно-двигательного аппарата (врождённый вывих бедра, косолапость, синдактилия, полидактилия).
• Пороки мочеполовой системы (крипторхизм, гипоспадия, агенезия почки).
• Пороки желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, пилоростеноз, болезнь Гиршпрунга).
• Пороки лица и шеи (расщелина губы и нёба, синдром Пьера Робена).
• Множественные пороки развития (синдромы, включающие поражение нескольких систем).

По степени тяжести

• Летальные — несовместимые с жизнью (анэнцефалия, двусторонняя агенезия почек).
• Тяжёлые — приводящие к инвалидности или требующие сложного хирургического лечения (тетрада Фалло, спинномозговая грыжа).
• Средней тяжести — не угрожающие жизни, но требующие медицинской коррекции (расщелина губы, врождённый вывих бедра).
• Лёгкие (малые аномалии развития) — не влияющие на функцию органов и не требующие лечения (например, добавочные дольки селезёнки, высокое нёбо, эпикант).

Причины и факторы риска

Этиология ВПР многофакторна. Основные группы причин включают:

• Генетические факторы: хромосомные аномалии (анеуплоидии, делеции, дупликации, транслокации), генные мутации (аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные, сцепленные с полом). Риск возрастает при наличии наследственных заболеваний в семье, а также при возрасте матери старше 35 лет (риск трисомии 21) и отца старше 45 лет.
• Экзогенные факторы (тератогены):
• Инфекции: краснуха (катаракта, глухота, пороки сердца), цитомегаловирус (микроцефалия, хориоретинит), токсоплазмоз (гидроцефалия, кальцификаты в мозге), сифилис, вирус Зика.
• Лекарственные препараты: талидомид (фокомелия — отсутствие конечностей), изотретиноин (производные витамина А, вызывают пороки ЦНС, сердца, лица), вальпроевая кислота (дефекты нервной трубки), варфарин (варфариновая эмбриопатия), некоторые антибиотики (тетрациклины — нарушение формирования костей и зубов).
• Химические вещества: алкоголь (фетальный алкогольный синдром — задержка роста, микроцефалия, лицевые аномалии), никотин (задержка внутриутробного роста, повышенный риск преждевременных родов), наркотики (кокаин, героин — пороки сердца, мочеполовой системы), тяжёлые металлы (ртуть, свинец), пестициды.
• Физические факторы: ионизирующее излучение (радиация), гипертермия (высокая температура тела матери в первом триместре).
• Метаболические нарушения у матери: сахарный диабет (пороки сердца, ЦНС, скелета), фенилкетонурия, ожирение, дефицит фолиевой кислоты (дефекты нервной трубки).
• Социально-биологические факторы: возраст матери (старше 35 лет) и отца (старше 45 лет), низкий социально-экономический статус, плохое питание, стресс.

Патогенез

ВПР возникают в результате нарушения одного или нескольких фундаментальных процессов эмбриогенеза: пролиферации (деления клеток), миграции (перемещения клеток), дифференцировки (специализации клеток), апоптоза (запрограммированной клеточной смерти) и морфогенеза (формирования тканей и органов). Воздействие тератогена в критический период (когда орган наиболее чувствителен к повреждению) приводит к остановке или извращению развития. Например, дефект нервной трубки (анэнцефалия, спинномозговая грыжа) возникает при нарушении закрытия нервной трубки на 3-4-й неделе беременности. Пороки сердца закладываются на 4-8-й неделе.

Диагностика

Диагностика ВПР включает пренатальную (дородовую) и постнатальную (после рождения) диагностику.

Пренатальная диагностика

• Неинвазивные методы:
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): скрининговое УЗИ в 11–14 недель (оценка толщины воротникового пространства, визуализация основных структур) и в 18–22 недели (подробная анатомия плода). Позволяет выявить до 80% тяжёлых анатомических пороков.
• Биохимический скрининг: определение уровня АФП, ХГЧ, эстриола, ингибина А в крови матери. Повышенный АФП указывает на дефект нервной трубки, пониженный — на синдром Дауна.
• Неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ): анализ внеклеточной ДНК плода в крови матери. Высокоточный метод для выявления хромосомных аномалий (трисомии 21, 18, 13).
• Инвазивные методы:
• Амниоцентез: забор амниотической жидкости (16–20 недель) для кариотипирования, биохимического и молекулярно-генетического анализа.
• Биопсия хориона: забор ворсин хориона (10–13 недель) для раннего генетического анализа.
• Кордоцентез: забор пуповинной крови плода (после 18 недель).

Постнатальная диагностика

• Физикальное обследование: осмотр новорождённого, оценка антропометрических данных, выявление видимых аномалий.
• Инструментальные методы: УЗИ (нейросонография, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости), рентгенография, МРТ, КТ, эндоскопия.
• Лабораторные методы: биохимический анализ крови, генетическое тестирование (кариотипирование, FISH-анализ, секвенирование экзома/генома).

Лечение и коррекция

Лечение ВПР зависит от типа порока, его тяжести, локализации и общего состояния ребёнка. Основные подходы:

• Хирургическое лечение: является основным для большинства анатомических пороков (пороки сердца, расщелины лица, атрезии, диафрагмальная грыжа, спинномозговая грыжа). Операции могут проводиться в первые дни жизни (неотложные) или в более поздние сроки (плановые). В некоторых случаях возможно внутриутробное (фетальное) хирургическое вмешательство.
• Медикаментозная терапия: применяется для коррекции функциональных нарушений (например, гормональная терапия при врождённом гипотиреозе, антибиотики при инфекциях, кардиотонические препараты при сердечной недостаточности).
• Реабилитационные мероприятия: физиотерапия, лечебная физкультура, логопедическая помощь, психологическая поддержка, социальная адаптация.
• Протезирование и ортезирование: при пороках конечностей, челюстно-лицевой области.

Профилактика

Профилактика ВПР включает несколько уровней:

• Преконцепционная профилактика (до зачатия):
• Приём фолиевой кислоты (400–800 мкг/сут) за 1–3 месяца до зачатия и в первом триместре беременности (снижает риск дефектов нервной трубки на 70–80%).
• Вакцинация против краснухи, ветряной оспы, гепатита В.
• Отказ от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики).
• Контроль хронических заболеваний (сахарный диабет, эпилепсия, фенилкетонурия).
• Медико-генетическое консультирование пар с отягощённым анамнезом.
• Пренатальная профилактика:
• Избегание контакта с тератогенами (лекарства, химикаты, радиация).
• Своевременное лечение инфекций.
• Регулярное наблюдение у акушера-гинеколога.
• Проведение пренатального скрининга для раннего выявления пороков.
• Постнатальная профилактика:
• Раннее выявление и коррекция пороков для предотвращения осложнений.
• Диспансерное наблюдение детей с ВПР.

Эпидемиология

Врождённые пороки развития встречаются примерно у 2–3% всех новорождённых. С учётом малых аномалий и пороков, выявляемых в более позднем возрасте, частота достигает 5–7%. В структуре младенческой смертности в России ВПР занимают 2-е место (после состояний, возникающих в перинатальном периоде), составляя около 20–25% всех случаев. Наиболее распространёнными являются пороки сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы.

Источники

1. Козлова С.И., Семёнова Е.А., Дёмикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — М.: Практика, 1996.
2. Лазюк Г.И., Кручинский Г.В., Шевченко В.А. Тератология человека. — М.: Медицина, 1991.
3. Ньюмен Л., Смит Д. Врождённые пороки развития. — М.: Медицина, 1985.
4. Руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
5. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Пренатальная диагностика врождённых пороков развития. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению врождённых пороков развития у детей (Минздрав РФ, 2016–2020).