Пневмококк: характеристика и заболевания¶

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — грамположительная бактерия рода Streptococcus, являющаяся основным этиологическим агентом внебольничной пневмонии у взрослых и детей. Микроорганизм представляет собой неподвижные ланцетовидные диплококки, окруженные полисахаридной капсулой, которая определяет вирулентность и серологическую специфичность. Пневмококк также вызывает менингит, сепсис, отит и синусит, оставаясь одной из ведущих причин бактериальных инфекций дыхательных путей.

¶Морфология и биологические свойства

Клетки S. pneumoniae имеют овоидную или ланцетовидную форму и располагаются попарно (диплококки), реже короткими цепочками. Бактерия неподвижна, не образует спор, факультативный анаэроб. На кровяном агаре формирует мелкие колонии округлой формы с зоной альфа-гемолиза (зеленоватое обесцвечивание среды). Отличительным признаком от других альфа-гемолитических стрептококков служит чувствительность к оптохину и положительная реакция растворения в желчи.

Капсула — ключевой фактор патогенности, защищающий бактерию от фагоцитоза. По строению капсульных полисахаридов выделяют более 90 серотипов, из которых около 20 вызывают большинство инвазивных инфекций. Клеточная стенка содержит тейхоевые кислоты, липотейхоевую кислоту и пептидогликан, стимулирующие воспалительный ответ. Пневмолизин — цитолитический токсин, повреждающий эпителий и активирующий комплемент. Бактерия также продуцирует IgA-протеазу, расщепляющую секреторные иммуноглобулины.

¶Эпидемиология

S. pneumoniae распространена повсеместно. Резервуар инфекции — больные люди и бессимптомные носители. Колонизация носоглотки особенно высока у детей до 5 лет, достигая 40–60 %. Передача осуществляется воздушно-капельным путем при кашле, чихании или тесном контакте. Заболеваемость выше в зимне-весенний период. К группам риска относят детей младшего возраста, пожилых старше 65 лет, пациентов с хроническими заболеваниями легких, сердца, сахарным диабетом, иммунодефицитами, а также лиц после спленэктомии. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, пневмококковая инфекция ежегодно уносит жизни более 1,5 миллиона человек, преимущественно в развивающихся странах.

¶Патогенез и иммунитет

Инфекционный процесс начинается с адгезии бактерий к эпителию носоглотки через поверхностные белки. При нарушении местной защиты, вирусной коинфекции или снижении иммунитета пневмококк проникает в нижние дыхательные пути, вызывая воспалительную реакцию с экссудацией в альвеолы. Развивается крупозная или очаговая пневмония. Гематогенным или лимфогенным путем бактерия может достигать мозговых оболочек, суставов, эндокарда, брюшины. Инвазивные формы сопровождаются бактериемией и сепсисом.

Иммунный ответ формируется преимущественно против капсульных антигенов, антитела обеспечивают опсонизацию и фагоцитоз. Постинфекционный иммунитет типоспецифичен, поэтому возможны повторные заболевания, вызванные другими серотипами. У детей до 2 лет иммунный ответ на полисахаридные антигены слабый, что требует применения конъюгированных вакцин.

¶Клинические проявления

¶Пневмония

Пневмококковая пневмония начинается остро с озноба, лихорадки до 39–40 °C, кашля с ржавой мокротой, боли в грудной клетке. При физикальном обследовании выявляют притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитацию. Рентгенологически определяются инфильтративные затемнения, чаще в нижних долях. Осложнения включают парапневмонический плеврит, абсцесс легкого, эмпиему плевры.

¶Менингит

Пневмококковый менингит — тяжелая форма с высокой летальностью (до 20–30 %). Характерны лихорадка, интенсивная головная боль, менингеальные знаки, нарушение сознания. У выживших часто сохраняются неврологические последствия: снижение слуха, эпилепсия, когнитивные нарушения.

¶Другие формы

Отит и синусит — наиболее частые проявления у детей. Обычно развиваются как осложнение вирусных инфекций. Возможны эндокардит, перикардит, артрит, перитонит, фасциит. У пациентов с аспленией или иммунодефицитом болезнь протекает молниеносно с септическим шоком.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных данных. Микроскопия мокроты по Граму выявляет грамположительные диплококки. Культуральное исследование мокроты, крови, спинномозговой жидкости позволяет выделить возбудителя. Чувствительность к оптохину и положительный желчный лизис дифференцируют пневмококк от других стрептококков.

Быстрые методы включают иммунохроматографическое определение антигена C-полисахарида в моче (тест Binax NOW) и ПЦР-диагностику, позволяющую выявить ДНК бактерии в биологических жидкостях. Серотипирование проводят реакцией набухания капсулы (реакция Нейфельда) или молекулярными методами. Обязательно определение чувствительности к антибиотикам, особенно к пенициллину.

¶Лечение

Терапия пневмококковой инфекции основана на антибиотиках. Препаратами выбора остаются пенициллины (амоксициллин), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), макролиды. При менингите применяют цефтриаксон или цефотаксим в высоких дозах в сочетании с ванкомицином до получения результатов чувствительности. Устойчивость к пенициллину и макролидам распространена в ряде регионов, поэтому выбор терапии корректируют по данным локального мониторинга.

Дополнительно назначают патогенетическую и симптоматическую терапию: дезинтоксикацию, жаропонижающие, муколитики, оксигенотерапию при дыхательной недостаточности. При тяжелых формах показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.

¶Профилактика

Основной метод профилактики — вакцинация. Применяются два типа вакцин: полисахаридная 23-валентная (ППВ-23) и конъюгированные 10- и 13-валентные (ПКВ-10, ПКВ-13). Конъюгированные вакцины эффективны у детей младше 2 лет, так как формируют Т-зависимый иммунный ответ. Вакцинация включена в национальные календари прививок многих стран, включая Россию, где ПКВ-13 применяется с 2014 года. Массовая иммунизация привела к значительному снижению заболеваемости инвазивными формами и носительства.

Неспецифическая профилактика включает соблюдение гигиены, ограничение контактов в сезон респираторных инфекций, отказ от курения. Вторичная профилактика рекомендуется лицам с аспленией и иммунодефицитами, включая длительную антибиотикопрофилактику пенициллином.

¶Устойчивость к антибиотикам

Распространение резистентных штаммов — серьезная проблема. Устойчивость к пенициллину обусловлена модификацией пенициллин-связывающих белков. Часто наблюдается множественная резистентность к макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В России доля штаммов с промежуточной и высокой устойчивостью к пенициллину составляет 10–20 %, к макролидам — до 30 %. Мониторинг резистентности и рациональное использование антибиотиков — необходимые меры сдерживания.

¶Источники

Лобзин Ю. В. и др. «Пневмококковая инфекция: клиника, диагностика, лечение, профилактика». — М., 2016.
Брико Н. И. «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции». — М., 2018.
Козлов Р. С. и др. «Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России». — КМАХ, 2015.
ВОЗ. «Пневмококковые вакцины: документ по позиции». — Еженедельный эпидемиологический бюллетень, 2019.
Mandell L. A. et al. «Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults». — Clinical Infectious Diseases, 2007.