Подкожная эмфизема — это...¶

Подкожная эмфизема — это патологическое состояние, при котором воздух или газ скапливается в подкожной клетчатке, вызывая характерное вздутие и крепитацию (хруст при надавливании). Относится к разряду внелёгочных газовых скоплений и чаще всего является осложнением травм, заболеваний органов дыхания или следствием медицинских манипуляций. В клинической практике подкожная эмфизема не считается самостоятельным заболеванием, а выступает признаком или симптомом первичной патологии.

¶Этиология и патогенез

Механизм образования подкожной эмфиземы связан с проникновением воздуха из дыхательных путей, лёгочной ткани, пищевода или внешней среды в мягкие ткани. Основные пути попадания воздуха:

• Бронхолёгочный путь — разрыв альвеол, бронхов или плевры при травме, кашле, искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) с повышенным давлением.
• Пищеводный путь — повреждение пищевода при эндоскопических вмешательствах, инородных телах, рвоте.
• Травматический путь — открытые раны шеи, грудной клетки, лица, через которые воздух засасывается в ткани.
• Ятрогенный путь — осложнения после пункций, интубации трахеи, трахеостомии, аппликационной анестезии верхних дыхательных путей.

Воздух, проникший в ткани, распространяется по клетчаточным пространствам — вдоль фасциальных листков, мышц, сосудисто-нервных пучков. При этом возможно восходящее распространение: от грудной клетки к шее и лицу, от забрюшинного пространства — к передней брюшной стенке.

¶Классификация

По происхождению различают:

По объёму распространения: локализованная (ограниченная область) и диффузная (обширное поражение шеи, грудной клетки, лица).

¶Клинические проявления

Основные симптомы:

• Визуальное вздутие мягких тканей с участием кожи.
• Крепитация — характерный «хруст» при пальпации, напоминающий звук снега под ногами.
• Болезненность и напряжение тканей при обширном поражении.
• При сдавлении трахеи или крупных сосудов — одышка, нарушение голоса, венозный застой лица.

При аускультации возможно выявление «шума крепитации» — своеобразного звука, напоминающего треск целлофана.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

1. Клинического осмотра — пальпаторная крепитация и визуальная деформация тканей.
2. Рентгенографии — выявление воздуха в мягких тканях, под плеврой, в средостении.
3. Компьютерной томографии — наиболее чувствительный метод, позволяет уточнить источник утечки воздуха и объём поражения.

¶Осложнения

Основная опасность подкожной эмфиземы — прогрессирующее распространение воздуха с развитием:

• Пневмомедиастинума — воздуха в средостении.
• Пневмоторакса — воздуха в плевральной полости.
• Пневмоперитонеума — воздуха в брюшной полости.
• Синдрома напряжённого пневмоторакса — жизнеугрожающего состояния со смещением органов средостения и нарушением венозного возврата.
• Воздушной эмболии — при прорыве воздуха в сосудистое русло.

¶Лечение

Тактика определяется первичной патологией и объёмом поражения:

• Наблюдение — при небольшой локализованной эмфиземе без признаков прогрессирования воздух рассасывается самостоятельно за 3–7 дней.
• Устранение источника утечки — дренирование плевральной полости при пневмотораксе, ревизия повреждённого бронха или пищевода.
• Антибактериальная терапия — при инфекционной природе (анаэробная инфекция).
• Хирургическое вмешательство — при неэффективности консервативных мер, обширных повреждениях, синдроме напряжённого пневмоторакса.

Пункция и разрезы кожи для выпуска воздуха, как правило, не применяются — они не устраняют источник и могут привести к инфицированию.

¶Прогноз

Прогноз при подкожной эмфиземе в целом благоприятный при своевременном устранении источника утечки воздуха. Небольшие объёмы рассасываются без последствий. Неблагоприятный прогноз связан с первичной патологией (обширная травма, разрыв пищевода, анаэробная инфекция) и с осложнениями — напряжённым пневмотораксом, медиастинитом, сепсисом.

¶Интересные факты

• Подкожная эмфизема может распространяться на всё тело за считанные часы при обширных повреждениях лёгочной ткани.
• В клинической литературе описаны случаи эмфиземы лица, возникающей при сильном кашле, рвоте или даже пении у пациентов с буллёзной болезнью лёгких.
• Крепитация при пальпации — один из немногих симптомов, который невозможно имитировать: он обусловлен физическим перемещением воздуха между тканями.

Источники:

• Назаров П. С. «Неотложная торакальная хирургия»
• Буянов В. М., Нечаев Ю. В. «Неотложная медицина: травмы, отравления, ожоги, катастрофы»
• Руководство по пульмонологии под ред. А. Г. Чучалина
• Клинические рекомендации Минздрава России по ведению пациентов с повреждениями органов грудной клетки