Полиостеоартроз — поражение суставов при остеоартрозе¶

Полиостеоартроз — множественная форма остеоартроза, при которой дегенеративно-дистрофические изменения развиваются одновременно в нескольких (обычно трёх и более) суставах. Термин используется в российской ревматологии и ортопедии для обозначения генерализованного варианта заболевания, чаще всего поражающего дистальные межфаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав, а также коленные и тазобедренные суставы. По международной классификации МКБ-10 полиостеоартроз кодируется как М15 (полиартроз).

¶Этиология и патогенез

Полиостеоартроз относится к первичному (идиопатическому) остеоартрозу, то есть развивается без предшествующей травмы или воспалительного заболевания сустава. Основные факторы риска:

• возраст старше 45–50 лет;
• наследственная предрасположенность (мутации генов коллагена II типа, ассоциации с HLA-аллелями);
• избыточная масса тела;
• повторяющиеся механические нагрузки на суставы;
• гормональные изменения в постменопаузе у женщин.

Патогенез связан с нарушением равновесия между синтезом и деградацией компонентов хрящевой матрицы. Основную роль играют ферменты матриксных металлопротеиназ (ММР-1, ММР-3, ММР-13), активируемые провоспалительными цитокинами — интерлейкинами-1β и фактором некроза опухоли-альфа. Хондроциты утрачивают способность к поддержанию гомеостаза матрикса, происходит деградация протеогликанов и коллагеновых волокон, хрящ истончается и разволокняется. На поздних стадиях формируются костные разрастания (остеофиты), развивается субхондральный остеосклероз и кисты.

¶Клиническая картина

Для полиостеоартроза характерно симметричное поражение мелких суставов кистей. Наиболее типичные проявления:

• Узелки Гебердена — плотные разрастания на дистальных межфаланговых суставах, чаще у женщин. В начальной стадии могут сопровождаться болью, жжением и деформацией пальцев.
• Узелки Бушара — аналогичные изменения на проксимальных межфаланговых суставах, развиваются позже узелков Гебердена.
• Ризартроз — поражение первого пястно-запястного сустава, приводящее к болезненности при захвате и удержании предметов.

При вовлечении крупных суставов возникают механические боли, утренняя скованность (обычно не более 30 минут), крепитация при движениях, ограничение объёма движений. По мере прогрессирования формируются характерные деформации: вальгусная деформация коленных суставов, анкилозирование межфаланговых суставов.

¶Диагностика

Диагноз полиостеоартроза основывается на клинических данных и подтверждается инструментально:

• Рентгенография — сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты, субхондральные кисты. Степень изменений соответствует рентгенологическим стадиям по Косинской (I–III).
• УЗИ суставов — выявление выпота, хондромаляции, остеофитов.
• МРТ — ранние изменения хряща до появления рентгенологических признаков.
• Лабораторные анализы — при первичном полиостеоартрозе маркеры воспаления (СРБ, СОЭ) в норме; это отличает его от ревматоидного и псориатического артрита.

Дифференциальную диагностику проводят с ревматоидным артритом, подагрой, псориатической артропатией, гемохроматозом и хондрокальцинозом.

¶Лечение

Терапия полиостеоартроза комплексная и включает немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы.

¶Немедикаментозные методы

Снижение массы тела, дозированная физическая нагрузка (плавание, лечебная физкультура), ношение ортезов и корректирующих стелек, физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия, бальнеотерапия).

¶Медикаментозная терапия

• НПВП (ибупрофен, диклофенак, мелоксикам) — купирование боли и воспаления.
• Хондропротекторы (глюкозамин, хондроитинсульфат) — применяются преимущественно в российской клинической практике; доказательства их эффективности в международных исследованиях остаются противоречивыми.
• Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и кортикостероидов.
• Парентеральное введение препаратов гиалуроновой кислоты (Ферматрон и аналоги) — по данным российских исследований, уменьшает боль и улучшает функцию суставов на 6–12 месяцев.

¶Хирургическое лечение

При выраженном разрушении сустава показано эндопротезирование (чаще коленных и тазобедренных суставов). При ризартрозе III стадии выполняют артродез или резекционно-интерпозиционную артропластику.

¶Прогноз

Полиостеоартроз — хроническое прогрессирующее заболевание, но темп прогрессирования индивидуален. У части пациентов изменения стабилизируются на десятилетия, у других за 5–10 лет формируются выраженные деформации. Заболевание редко приводит к тяжёлой инвалидизации, однако снижает качество жизни и работоспособность. В России полиостеоартроз относится к числу наиболее частых причин нетрудоспособности среди заболеваний костно-суставной системы.

¶История

Термин «полиостеоартроз» закрепился в отечественной ревматологии в середине XX века. Классификацию рентгенологических стадий остеоартроза предложила Т.Н. Линденбратен, а дифференциацию первичного и вторичного генерализованного остеоартроза разработала Н.А. Носонова. В международной литературе чаще используется термин «генерализованный остеоартроз» (generalized osteoarthritis) или обозначение по локализации — «узелковый остеоартроз кистей».

¶Источники

• Насонова В.А., Бортникова С.Б. «Ревматология: национальное руководство»
• Ковалёв Д.М., Гурина Л.Л. «Остеоартроз: современные подходы к диагностике и лечению»
• клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов)
• МКБ-10, рубрика М15