Полипрагмазия

Полипрагмазия — это одновременное назначение пациенту большого количества лекарственных препаратов, превышающее клинически обоснованные нормы, либо нерациональное использование множества лекарственных средств, приводящее к повышению риска нежелательных лекарственных реакций, снижению эффективности лечения и ухудшению прогноза заболевания. Термин происходит от греческих слов «πολύς» (polys — многий) и «πρᾶγμα» (pragma — действие, предмет). В современной медицинской практике полипрагмазия рассматривается как одна из ключевых проблем гериатрии, внутренних болезней и клинической фармакологии, особенно в условиях коморбидности (наличия у одного пациента нескольких хронических заболеваний).

История понятия

Впервые термин «полипрагмазия» (или «полифармация») был введён в медицинский лексикон в XIX веке. Однако явление существовало и ранее: врачи древности и Средневековья нередко назначали сложные многокомпонентные снадобья, стремясь охватить все возможные симптомы. В XX веке, с развитием фармацевтической промышленности и появлением тысяч синтетических препаратов, проблема приобрела массовый характер.

В 1970-х годах геронтологи и клинические фармакологи начали систематически изучать последствия полипрагмазии. В 1991 году американский гериатр Марк Биттл (Mark Beers) опубликовал первые критерии нерационального назначения лекарств пожилым пациентам (критерии Бирса), которые впоследствии многократно обновлялись. В России термин «полипрагмазия» официально вошёл в клинические рекомендации по гериатрии в 2010-х годах.

Классификация и виды

Полипрагмазию подразделяют на несколько типов в зависимости от причин и характера назначений:

По количеству препаратов

• Умеренная полипрагмазия — приём 5–9 лекарственных средств одновременно.
• Выраженная (тяжёлая) полипрагмазия — приём 10 и более препаратов.
• Сверхполипрагмазия — приём 20 и более лекарственных средств (встречается в отделениях интенсивной терапии и у пациентов с множественной коморбидностью).

По происхождению

• Ятрогенная полипрагмазия — возникает вследствие врачебных ошибок: назначения несовместимых препаратов, дублирования лекарств с одинаковым механизмом действия, отсутствия пересмотра терапии при изменении состояния пациента.
• Пациент-инициированная полипрагмазия — результат самолечения, когда пациент самостоятельно добавляет безрецептурные средства, биологически активные добавки (БАДы) или народные средства к назначенной схеме.
• Социально-обусловленная полипрагмазия — связана с обращением к нескольким специалистам (например, к кардиологу, неврологу, эндокринологу), каждый из которых назначает свою терапию без учёта уже принимаемых препаратов.

По характеру назначений

• Горизонтальная полипрагмазия — одновременное назначение большого числа препаратов для лечения одного заболевания (например, 5–6 антигипертензивных средств при артериальной гипертензии).
• Вертикальная полипрагмазия — назначение препаратов для лечения нескольких заболеваний, часто с перекрывающимися побочными эффектами.

Причины и факторы риска

Основные причины развития полипрагмазии включают:

• Коморбидность — наличие у пациента 3–5 и более хронических заболеваний (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, остеоартрит, хроническая болезнь почек). Каждое заболевание требует специфической терапии, что ведёт к накоплению препаратов.
• Фрагментация медицинской помощи — отсутствие единого лечащего врача, координирующего терапию. Пациент может наблюдаться у разных специалистов, которые не обмениваются информацией.
• Устаревшие или необоснованные назначения — продолжение приёма препаратов, которые потеряли актуальность (например, антибиотики после завершения курса, гастропротекторы без показаний).
• Самолечение и использование БАДов — до 40% пожилых пациентов в России, по данным некоторых исследований, принимают безрецептурные средства и БАДы без консультации с врачом.
• Возрастные изменения фармакокинетики — снижение функции печени и почек у пожилых людей замедляет выведение лекарств, что повышает риск передозировки даже при стандартных дозах.
• Полиморбидность и полисимптомность — стремление врача купировать каждый симптом отдельным препаратом, а не лечить основное заболевание.

Последствия и риски

Полипрагмазия ассоциирована с рядом неблагоприятных исходов:

• Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) — при приёме 5–6 препаратов риск НЛР составляет около 5–10%, при 10 и более — возрастает до 40–50%. Наиболее частые НЛР: желудочно-кишечные кровотечения (при сочетании НПВС и антикоагулянтов), гипогликемия (при избыточной сахароснижающей терапии), падения и переломы (из-за седативных и антихолинергических препаратов).
• Лекарственные взаимодействия — чем больше препаратов, тем выше вероятность несовместимости. Например, ингибиторы АПФ и калийсберегающие диуретики вместе могут вызвать гиперкалиемию.
• Снижение приверженности лечению — сложные схемы (более 5–6 таблеток в день) пациенты часто нарушают или прекращают приём.
• Госпитализация и смертность — полипрагмазия является независимым фактором риска госпитализации и летального исхода у пожилых пациентов. По данным ВОЗ, до 10% госпитализаций в гериатрических отделениях связаны с нерациональным назначением лекарств.
• Синдром отмены — резкое прекращение приёма нескольких препаратов может спровоцировать обострение заболеваний.

Диагностика и оценка

Для выявления полипрагмазии и оценки её риска используются специальные инструменты:

• Критерии Бирса (Beers Criteria) — перечень потенциально нерациональных препаратов для пожилых пациентов, разработанный Американским гериатрическим обществом. Включает около 40 лекарственных средств и классов, которых следует избегать или использовать с осторожностью.
• STOPP/START критерии — европейский инструмент, включающий перечень потенциально нерациональных назначений (STOPP) и перечень препаратов, которые должны быть назначены при определённых состояниях (START).
• Шкала антихолинергической нагрузки — оценивает суммарный эффект препаратов с антихолинергической активностью, который повышает риск когнитивных нарушений и падений.
• Индекс коморбидности Чарлсона — позволяет оценить тяжесть сопутствующих заболеваний и прогнозировать риск полипрагмазии.

Профилактика и коррекция

Основные подходы к снижению полипрагмазии:

• Депрескрайбинг (deprescribing) — процесс постепенного сокращения или отмены препаратов, не имеющих строгих показаний, с контролем состояния пациента. Включает анализ каждого лекарства по принципу: «Есть ли у него показание? Эффективно ли оно? Безопасно ли? Не дублирует ли другие препараты?».
• Координация медицинской помощи — назначение единого лечащего врача (обычно терапевта или гериатра), который консолидирует все назначения.
• Регулярный пересмотр лекарственной терапии — не реже одного раза в 6–12 месяцев для пожилых пациентов.
• Обучение пациентов и их родственников — разъяснение рисков самолечения и важности соблюдения назначений.
• Использование электронных систем поддержки принятия решений — автоматические проверки на лекарственные взаимодействия и дублирование в медицинских информационных системах.

Полипрагмазия в России

В российской системе здравоохранения проблема полипрагмазии особенно актуальна для пациентов старше 65 лет, составляющих значительную долю амбулаторного и стационарного контингента. По данным Российского геронтологического научно-клинического центра, до 60% пожилых пациентов принимают 5 и более препаратов одновременно, а каждый третий — 10 и более. Наиболее часто полипрагмазия встречается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа и хронической болезнью почек.

В 2019 году Минздрав России включил критерии оценки полипрагмазии в клинические рекомендации по гериатрии. В 2021 году были утверждены методические рекомендации «Депрескрайбинг в гериатрической практике», разработанные Российским обществом гериатров. Однако на практике внедрение депрескрайбинга остаётся ограниченным из-за недостаточной информированности врачей и отсутствия единой информационной системы, объединяющей назначения разных специалистов.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. «Глобальная стратегия и план действий по проблеме старения и здоровья». Женева, 2017.
2. Российское общество гериатров. «Методические рекомендации: Депрескрайбинг в гериатрической практике». Москва, 2021.
3. Beers M.H. et al. «Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents». Archives of Internal Medicine, 1991.
4. O’Mahony D. et al. «STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people». Age and Ageing, 2015.
5. Клинические рекомендации «Гериатрия». Минздрав РФ, 2019.
6. Ткачёва О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К. «Полипрагмазия у пожилых: подходы к коррекции». Клиническая фармакология и терапия, 2020.