Полипрагмазия — одновременный приём множества лекарств¶
Полипрагмазия — это одновременное применение одним пациентом нескольких лекарственных препаратов, как правило, при наличии двух и более хронических заболеваний. Термин происходит от греческих слов «poly» (много) и «pharmakon» (лекарство). В клинической практике под полипрагмазией обычно понимают приём пяти и более препаратов одновременно, хотя в ряде исследований используют порог в четыре и более лекарства. Явление особенно распространено среди пожилых пациентов, у которых сочетается несколько хронических патологий — гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, артроз, депрессия и другие.
¶Масштаб проблемы
Полипрагмазия считается серьёзной медицинской и социальной проблемой во всём мире. По данным различных исследований, от 20 до 50 % пожилых людей в развитых странах принимают пять и более лекарственных средств ежедневно. В России проблема полипрагмазии активно обсуждается геронтологами и клиническими фармакологами: по оценкам специалистов, до 30–40 % пациентов старше 65 лет в стационарах получают пять и более препаратов одновременно.
Распространённость полипрагмазии растёт по мере старения населения. Каждое новое хроническое заболевание обычно требует добавления нового препарата, и со временем пациент оказывается на множественной медикаментозной терапии. Нередко назначение лекарств осуществляется разными врачами, которые не всегда учитывают полную картину лечения.
¶Причины
Основные факторы, приводящие к полипрагмазии:
- Мультиморбидность — наличие у пациента нескольких хронических заболеваний, каждое из которых требует отдельной терапии.
- Разобщённость системы здравоохранения — разные врачи назначают препараты, не координируя действия.
- Самолечение и безрецептурные препараты — пациенты самостоятельно добавляют обезболивающие, снотворные, анксиолитики, БАДы.
- Страх пропустить заболевание — врачи могут назначать препараты «на всякий случай».
- Отсутствие регулярного пересмотра терапии — лекарства, назначенные ранее, продолжают приниматься, даже если отпала необходимость.
- Полимедикация по поводу осложнений — побочные эффекты одних препаратов лечатся другими, что увеличивает общий список.
¶Последствия
Полипрагмазия связана с повышенным риском нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Число одновременно принимаемых препаратов прямо коррелирует с вероятностью побочных эффектов: при приёме пяти лекарств риск НЛР возрастает примерно втрое по сравнению с приёмом одного. Среди типичных последствий:
- лекарственные взаимодействия, снижающие эффективность или усиливающие токсичность препаратов;
- головокружения и падения (особенно при сочетании гипотензивных, седативных и гипогликемических средств);
- когнитивные нарушения и спутанность сознания;
- гипергидратация или дегидратация;
- нарушения функции почек и печени;
- увеличение числа госпитализаций и смертности.
Отдельную опасность представляет «домино-эффект»: побочный эффект одного препарата маскируется симптомами другого, что затрудняет диагностику и приводит к назначению новых лекарств.
¶Диагностика и оценка
Для выявления рискованных комбинаций используются специализированные шкалы и критерии. Наиболее известны:
| Критерий / шкала | Суть |
|---|---|
| Критерий Бирма (Beers) | Список потенциально неуместных лекарств для пожилых пациентов |
| Критерий СТОП/START | Рекомендации по отмене неподходящих и назначению недостающих препаратов |
| Шкала PRISCUS | Немецкий список медикаментов, не рекомендованных в пожилом возрасте |
| Индекс хрупкости | Оценка риска побочных эффектов у ослабленных пациентов |
В России оценка полипрагмазии проводится в рамках клинической фармакологии и геронтологии; рекомендации по рациональной фармакотерапии у пожилых издаются Российской ассоциацией геронтологов и клинических фармакологов.
¶Методы борьбы
Основной стратегией против полипрагмазии является депрескрипция — процесс планомерного пересмотра и отмены неоправданных лекарств. Ключевые принципы:
- Регулярный пересмотр терапии — не реже одного раза в 6–12 месяцев врач должен оценивать актуальность каждого препарата.
- Одиночный врач-координатор — один специалист (обычно терапевт или геронтолог) ведёт полный список назначений.
- Ведение списка лекарств — пациент или его семья фиксируют все принимаемые препараты, включая безрецептурные и БАДы.
- Поэтапная отмена — лекарства отменяются по одному, с контролем состояния.
- Фармацевтическое консультирование — клинический фармаколог помогает выявить ненужные и опасные комбинации.
¶Полипрагмазия в России
В российской медицинской практике проблема полипрагмазии признана на уровне клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения РФ рекомендует назначать пожилым пациентам ступенчатую терапию (start low, go slow) — начинать с минимальных доз и избегать множественных назначений. В рамках национального проекта «Здравоохранение» развивается служба первичной медико-санитарной помощи, задача которой — обеспечить преемственность лечения и снизить разобщённость назначений.
Историческая справка: термин «полипрагмазия» ввёл в 1906 году шотландский врач и поэт Уильям Ослер, который описал практику чрезмерного назначения лекарств в викторианской медицине. Современное научное значение термин приобрёл в конце XX века в связи с бурным ростом фармацевтической индустрии и старением населения.
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по рациональной фармакотерапии
- Национальные рекомендации Российского кардиологического общества
- Методические рекомендации Российской ассоциации геронтологов и клинических фармакологов
- Медицинские журналы «Клиническая геронтология», «Фармакология и клиническая фармакотерапия»
- Международные критерии Beers, STOPP/START, PRISCUS