Полисегментарная пневмония¶
Полисегментарная пневмония — это форма острой пневмонии, при которой воспалительный процесс в лёгких охватывает два и более бронхолёгочных сегмента, но при этом не распространяется на целую долю. Занимает промежуточное положение между очаговой (бронхопневмонией) и долевой (крупозной) пневмонией. В Международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется в рубриках J13–J18 в зависимости от возбудителя. Термин используется преимущественно в отечественной пульмонологии и рентгенологии; в англоязычной литературе аналогом служит понятие «multisegmental pneumonia».
¶Место в классификации пневмоний
Пневмонии принято классифицировать по нескольким признакам:
- По объёму поражения: очаговая (один сегмент или его часть), полисегментарная (два и более сегмента), долевая (крупозная), тотальная (всё лёгкое).
- По условиям возникновения: внебольничная, внутрибольничная (госпитальная), аспирационная, на фоне иммунодефицита.
- По возбудителю: пневмококковая, микоплазменная, вирусная, грибковая и другие.
Полисегментарная форма считается более тяжёлой, чем очаговая: чем больше сегментов вовлечено, тем выше риск дыхательной недостаточности и системных осложнений. При поражении сегментов в обеих лёгких говорят о двусторонней полисегментарной пневмонии.
¶Причины и возбудители
Наиболее частые возбудители:
| Возбудитель | Особенности |
|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Классический лидер среди внебольничных форм |
| Mycoplasma pneumoniae | Чаще у детей и молодых взрослых |
| Вирусы (грипп, РС-вирус, SARS-CoV-2) | Нередко дают двустороннее полисегментарное поражение |
| Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus | Чаще при осложнённом течении |
| Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa | Госпитальные и аспирационные формы |
Предрасполагающие факторы: переохлаждение, снижение иммунитета, хронические болезни лёгких, курение, сахарный диабет, алкоголизм, длительная иммобилизация, искусственная вентиляция лёгких.
¶Патогенез
Инфекция проникает в лёгочную ткань преимущественно аэрогенным путём — вместе с вдыхаемым воздухом или аспирированным содержимым ротоглотки. Реже наблюдается гематогенный и лимфогенный путь. Воспаление начинается в терминальных бронхиолах, затем распространяется на смежные сегменты через поры Кона и межсегментарные перегородки. В альвеолах накапливается экссудат, что нарушает газообмен и ведёт к гипоксемии. Именно склонность к переходу на соседние сегменты отличает полисегментарную пневмонию от изолированной очаговой.
¶Клиническая картина
Симптомы складываются из общего инфекционного и локального лёгочного синдромов:
- лихорадка (часто выше 38 °C), озноб, потливость;
- кашель — сначала сухой, затем с мокротой;
- одышка, чувство нехватки воздуха;
- боль в грудной клетке при дыхании;
- общая слабость, головная боль, снижение аппетита.
При аускультации выслушиваются ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда крепитация. У детей и пожилых людей клиника может быть стёртой: на первый план выходят вялость, отказ от еды, спутанность сознания.
¶Диагностика
Основной метод визуализации — рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Полисегментарное поражение выглядит как несколько очаговых или сливных затемнений, соответствующих анатомическим сегментам. При сомнительных результатах и для оценки осложнений применяют компьютерную томографию, которая точнее определяет границы и число вовлечённых сегментов.
Лабораторные исследования:
- общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
- С-реактивный белок и прокальцитонин для оценки тяжести и природы процесса;
- микроскопия и посев мокроты, ПЦР-тесты для идентификации возбудителя;
- пульсоксиметрия и, при тяжёлом течении, исследование газов крови.
¶Лечение
Терапия проводится в стационаре или амбулаторно в зависимости от тяжести. Ключевые направления:
- Антибактериальная терапия — эмпирическая, с последующей коррекцией по результатам посева. При внебольничных формах применяют аминопенициллины, макролиды, респираторные фторхинолоны.
- Противовирусные препараты — при подтверждённой вирусной этиологии.
- Инфузионная и дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений.
- Кислородотерапия, при дыхательной недостаточности — неинвазивная или инвазивная вентиляция.
- Муколитики, бронхолитики, физиотерапия в период разрешения процесса.
Контрольная рентгенография проводится через несколько недель для подтверждения рассасывания инфильтрата.
¶Осложнения и прогноз
К возможным осложнениям относят:
- дыхательную недостаточность;
- плеврит и эмпиему плевры;
- абсцедирование лёгочной ткани;
- сепсис и инфекционно-токсический шок;
- миокардит, перикардит.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Тяжёлые двусторонние формы, особенно у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов, требуют интенсивной терапии и могут представлять угрозу для жизни. Профилактика включает вакцинацию против пневмококка и гриппа, отказ от курения, лечение хронических заболеваний.
Источники: клинические рекомендации по внебольничной пневмонии, руководства по пульмонологии, материалы по лучевой диагностике заболеваний органов дыхания.