Положение и предлежание плода в матке¶

Положение и предлежание плода — совокупность анатомических характеристик расположения плода в полости матки, определяемых в акушерской практике для оценки характера течения беременности и выбора тактики родоразрешения. Эти параметры включают членорасположение, позицию, вид и предлежание плода и оцениваются врачом акушером-гинекологом, как правило, с 28-й недели беременности, когда плод становится относительно стабильным.

¶Основные понятия и классификация

Акушерская терминология описывает положение плода через несколько взаимосвязанных категорий.

Членорасположение (habitus) — соотношение конечностей плода к его головке и туловищу. В норме плод согнут: головка наклонена к груди, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу. Разгибательные варианты членорасположения (запрокинутая головка, разогнутые конечности) встречаются реже и могут осложнять течение родов.

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают три вида положения:

• Продольное — оси плода и матки совпадают (встречается в 99,5 % случаев);
• Поперечное — ось плода пересекает ось матки под прямым углом;
• Косое — ось плода пересекает ось матки под острым углом.

Поперечное и косое положения называются неправильными и являются показанием к оперативному родоразрешению (кесареву сечению), так как самостоятельные роды в таких случаях невозможны.

Позиция (positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Первая позиция — спинка обращена к левой стороне (встречается чаще), вторая — к правой. Спинка плода является ориентиром, поскольку она лучше других частей прощупывается через брюшную стенку.

Вид (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Передний вид — спинка обращена кпереди (наиболее благоприятный вариант), задний вид — кзади.

¶Предлежание плода

Предлежание — отношение крупной части плода (головки или тазового конца) ко входу в малый таз. Предлежащая часть — та часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

¶Головное предлежание

Встречается в 95–96 % родов и считается наиболее физиологичным. Разновидности головного предлежания определяются степенью разгибания головки:

• Затылочное — головка максимально согнута, ведущей точкой является малый родничок (наиболее благоприятный вариант, до 95 % головных предлежаний);
• Переднеголовное — головка умеренно разогнута, ведущая точка — большой родничок;
• Лобное — головка разогнута, ведущая точка — область лба;
• Лицевое — головка максимально разогнута, ведущая точка — подбородок.

Разгибательные предлежания (лобное и лицевое) часто требуют оперативного родоразрешения, поскольку прохождение головки через таз в таких положениях затруднено.

¶Тазовое предлежание

Встречается в 3,5–4 % случаев и подразделяется на:

• Ягодичное (сгибательное) — к входу в таз обращены ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных;
• Смешанное ягодичное — к входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах;
• Ножное (разгибательное) — к входу в таз обращены одна или обе ножки (полное или неполное).

Тазовое предлежание считается патологическим, поскольку сопровождается повышенным риском осложнений: преждевременное излитие вод, выпадение пуповины, асфиксия плода, родовая травма. Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании возможны, но решение принимается индивидуально с учётом размеров таза, массы плода (не более 3500–3600 г) и других факторов. Во многих случаях рекомендуется плановое кесарево сечение.

¶Диагностика

Основные методы определения положения и предлежания плода:

• Наружное акушерское исследование (приёмы Леопольда—Левицкого) — пальпация через переднюю брюшную стенку, позволяющая определить положение, позицию, вид и предлежание;
• Аускультация — выслушивание сердцебиения плода (лучше всего слышно со стороны спинки);
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — наиболее точный метод, применяемый в третьем триместре для подтверждения предлежания, исключения пороков развития и оценки предполагаемой массы плода;
• Влагалищное исследование — проводится в родах для уточнения предлежащей части и динамики продвижения плода.

¶Значение для ведения беременности и родов

Окончательно предлежание устанавливается к 34–36-й неделе беременности. До этого срока плод активно движется и может менять своё расположение. При тазовом предлежании на сроке 32–36 недель может быть предпринята попытка наружного акушерского поворота — процедуры, при которой врач вручную переводит плод в головное предлежание через брюшную стенку. Процедура проводится в стационаре под контролем УЗИ и имеет противопоказания (рубец на матке, многоводие, предлежание плаценты и др.).

Правильное определение положения и предлежания плода является обязательным условием составления плана родов. Ошибки в диагностике могут привести к выбору неверной тактики ведения родов и тяжёлым осложнениям как для матери, так и для плода.

¶Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — СПб.: СпецЛит, 2016.
• Клинические рекомендации «Тазовое предлежание плода» (протокол Минздрава РФ).