Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — это акушерская патология, при которой плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки, располагаясь в нижнем сегменте матки. Данное состояние представляет собой одну из основных причин кровотечений во второй половине беременности и в родах, а также является показанием к оперативному родоразрешению (кесареву сечению). В норме плацента прикрепляется в верхних отделах матки (на передней, задней или боковых стенках), что обеспечивает оптимальные условия для кровоснабжения плода и безопасное течение родов.

Эпидемиология

Частота предлежания плаценты составляет, по разным данным, от 0,2 % до 0,5 % от общего числа беременностей. В структуре причин материнской смертности в развитых странах кровотечения, связанные с предлежанием плаценты, занимают одно из ведущих мест. Риск развития патологии повышается с увеличением числа родов в анамнезе, а также при наличии рубцов на матке после кесарева сечения или других операций.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют несколько степеней предлежания плаценты в зависимости от расположения её края относительно внутреннего зева:

• Полное предлежание плаценты (центральное) — плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки.
• Неполное предлежание плаценты (частичное) — плацента перекрывает внутренний зев частично.
• Краевое предлежание плаценты — нижний край плаценты находится на краю внутреннего зева, не перекрывая его.
• Низкое расположение плаценты (низкая плацентация) — край плаценты расположен на расстоянии менее 2–3 см от внутреннего зева, но не достигает его. Этот вариант не является предлежанием в строгом смысле, но может трансформироваться в него по мере роста матки.

В акушерской практике также выделяют предлежание плаценты по передней стенке и по задней стенке, что влияет на тактику ведения беременности и выбор метода родоразрешения.

Этиология и факторы риска

Точные причины предлежания плаценты до конца не установлены, однако выделяют ряд предрасполагающих факторов:

• Рубцовые изменения эндометрия — после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, абортов и выскабливаний.
• Воспалительные заболевания матки — хронический эндометрит, сальпингоофорит.
• Множественные роды в анамнезе — повторные беременности повышают риск из-за дистрофических изменений слизистой.
• Возраст матери старше 35 лет — с возрастом увеличивается частота соматических заболеваний и гормональных нарушений.
• Многоплодная беременность — при вынашивании двойни или тройни плацента может занимать большую площадь.
• Аномалии развития матки — двурогая матка, седловидная матка, внутриматочные перегородки.
• Курение и употребление наркотиков — никотин и другие вещества вызывают спазм сосудов и нарушение имплантации.
• Предшествующее предлежание плаценты в анамнезе — риск рецидива составляет около 4–8 %.

Патогенез

В норме оплодотворённая яйцеклетка имплантируется в верхние отделы матки. При предлежании плаценты имплантация происходит в нижнем сегменте, что может быть связано с дистрофическими изменениями эндометрия в верхних отделах (например, после выскабливаний) или с ускоренным созреванием ворсин хориона. Нижний сегмент матки менее васкуляризирован и имеет более тонкую стенку, что создаёт условия для формирования плаценты с недостаточным кровоснабжением. По мере роста плода и растяжения нижнего сегмента матки (особенно в третьем триместре) происходит отслойка плаценты, что приводит к кровотечению.

Клиническая картина

Основной симптом предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, которое возникает внезапно, без болевого синдрома (так называемое «безболезненное кровотечение»). Кровотечение может быть различной интенсивности — от мажущих выделений до массивной кровопотери, угрожающей жизни матери и плода. Характерные особенности:

• Кровотечение чаще возникает на сроке 28–32 недели беременности, но может начаться и раньше.
• Кровь имеет ярко-алый цвет (артериальная), что связано с повреждением сосудов плаценты.
• Кровотечение часто повторяется, причём каждое последующее может быть более обильным.
• Кровотечение не сопровождается болью в животе (в отличие от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты).
• При полном предлежании кровотечение может начаться внезапно и сразу быть массивным.

При неполном предлежании кровотечение может возникать только во время родовой деятельности, когда происходит раскрытие шейки матки. В некоторых случаях предлежание плаценты протекает бессимптомно и выявляется только при ультразвуковом исследовании.

Диагностика

Основным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием. Скрининговое УЗИ в 18–20 недель позволяет выявить низкое расположение плаценты у большинства женщин. Для уточнения диагноза на поздних сроках (после 32 недель) рекомендуется трансвагинальное УЗИ, которое даёт наиболее точную информацию о расстоянии от края плаценты до внутреннего зева.

Дополнительные методы:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется при подозрении на врастание плаценты (placenta accreta) или при атипичном расположении.
• Анализ крови — для оценки степени анемии при кровопотере (общий анализ крови, гематокрит).
• Кардиотокография (КТГ) — для оценки состояния плода и выявления признаков гипоксии.

Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты противопоказано до момента исключения диагноза, так как может спровоцировать массивное кровотечение.

Осложнения

Предлежание плаценты связано с высоким риском следующих осложнений:

• Массивное акушерское кровотечение — основная причина материнской смертности при данной патологии. Кровопотеря может достигать 1,5–2 литров и более.
• Геморрагический шок — развивается вследствие острой кровопотери.
• Преждевременные роды — частота преждевременных родов при предлежании плаценты составляет 40–60 %.
• Плацентарная недостаточность — из-за нарушения кровоснабжения в нижнем сегменте матки плод может страдать от гипоксии и задержки роста.
• Врастание плаценты (placenta accreta, increta, percreta) — патологическое прикрепление ворсин хориона к миометрию или прорастание через него. Риск особенно высок при наличии рубца на матке после кесарева сечения.
• Послеродовое кровотечение — из-за слабой сократительной способности нижнего сегмента матки, где располагалась плацента.
• Антенатальная гибель плода — при массивной кровопотере у матери или выраженной гипоксии.

Ведение беременности

Тактика ведения беременности при предлежании плаценты зависит от срока, степени предлежания, наличия кровотечения и состояния плода.

При отсутствии кровотечения

• Госпитализация — при полном предлежании плаценты женщина госпитализируется в стационар на сроке 32–34 недели для наблюдения и подготовки к родам. При неполном предлежании и низкой плацентации госпитализация может быть плановой на сроке 36–37 недель.
• Режим — строгий постельный или полупостельный, исключение физических нагрузок, половой жизни, стрессов.
• Медикаментозная терапия — токолитики (для снижения тонуса матки), препараты железа (для профилактики анемии), глюкокортикоиды (для ускорения созревания лёгких плода при угрозе преждевременных родов).
• Мониторинг — регулярное УЗИ (каждые 2–4 недели), КТГ плода, контроль артериального давления и уровня гемоглобина.

При возникновении кровотечения

• Экстренная госпитализация в акушерский стационар III уровня (перинатальный центр).
• Оценка кровопотери — по объёму выделений, гемодинамическим показателям, данным лабораторных анализов.
• Инфузионная терапия — восполнение объёма циркулирующей крови (кристаллоиды, коллоиды, при массивной кровопотере — переливание компонентов крови).
• Решение о родоразрешении — при массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, проводится экстренное кесарево сечение независимо от срока беременности.

Родоразрешение

Единственным безопасным методом родоразрешения при полном и неполном предлежании плаценты является кесарево сечение. Естественные роды возможны только при краевом предлежании или низкой плацентации, если кровотечение отсутствует, а роды протекают с хорошей родовой деятельностью. Однако в большинстве случаев акушеры предпочитают плановое кесарево сечение на сроке 37–38 недель, чтобы минимизировать риск кровотечения.

Особенности операции

• Доступ — нижнесрединная лапаротомия (поперечный разрез по Пфанненштилю может быть недостаточным при полном предлежании).
• Разрез на матке — предпочтительно продольный разрез в нижнем сегменте, но при врастании плаценты может потребоваться корпоральное кесарево сечение (разрез на теле матки).
• Удаление плаценты — при отсутствии врастания плацента отделяется рукой. При врастании (placenta accreta) может потребоваться частичная или полная гистерэктомия (удаление матки).
• Профилактика кровотечения — введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин), перевязка маточных артерий, при необходимости — эмболизация маточных артерий.

Прогноз

При своевременной диагностике, правильном ведении беременности и оперативном родоразрешении прогноз для матери и плода благоприятный. Материнская смертность при предлежании плаценты в развитых странах составляет менее 1 %, однако перинатальная смертность (гибель плода или новорождённого) может достигать 10–15 % из-за высокой частоты преждевременных родов и гипоксии.

Профилактика

Специфической профилактики предлежания плаценты не существует. К мерам снижения риска относятся:

• Снижение числа абортов и внутриматочных вмешательств.
• Рациональное ведение родов, ограничение частоты кесарева сечения.
• Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.
• Отказ от курения и наркотиков.
• Регулярное УЗИ-скрининг во время беременности для раннего выявления патологии.

Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Клинические рекомендации «Предлежание плаценты, врастание плаценты, низкое прикрепление плаценты» (Российское общество акушеров-гинекологов, 2021).
• Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S. L. et al. Williams Obstetrics. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.
• Oyelese Y., Smulian J. C. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa // Obstetrics & Gynecology. — 2006. — Vol. 107, № 4. — P. 927–941.
• Faiz A. S., Ananth C. V. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analysis of observational studies // Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. — 2003. — Vol. 13, № 3. — P. 175–190.