Многоводие при беременности: причины и диагностика¶

Многоводие при беременности — это патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением амниотической жидкости (околоплодных вод) в полости амниона. Диагноз устанавливается, когда индекс амниотической жидкости (ИАЖ) превышает 24 см или объем вод составляет более 1500–2000 мл на доношенном сроке. Частота встречаемости составляет примерно 1–2 % всех беременностей.

¶Причины

Этиология многоводия многообразна, однако примерно в 60 % случаев точную причину установить не удается (идиопатическое многоводие). Основные известные причины:

• Сахарный диабет (в том числе гестационный) — наиболее частая материнская причина, связана с повышенным диурезом плода;
• Пороки развития плода — особенно аномалии желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, duodenal atresia) и нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida), нарушающие глотание или продукцию мочи;
• Хромосомные аномалии — трисомии 18 и 21, синдром Тернера;
• Резус-конфликт и другие формы гемолитической болезни плода, приводящие к анемии и водянке;
• Инфекции — токсоплазмоз, цитомегаловирус, сифилис, парвовирус B19;
• Многоплодная беременность, особенно синдром фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне;
• Плацентарные нарушения — хориоангиома, преждевременная отслойка плаценты.

¶Классификация

По течению выделяют:

• Острое многоводие — быстрое нарастание объема вод в течение нескольких дней, чаще встречается на сроке 16–20 недель, сопровождается выраженной клиникой;
• Хроническое многоводие — постепенное увеличение объема, обычно после 30 недель, чаще протекает бессимптомно.

По степени тяжести (по величине ИАЖ):

• Легкая степень — ИАЖ 25–30 см;
• Средняя степень — ИАЖ 30–35 см;
• Тяжелая степень — ИАЖ более 35 см.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клинических данных и инструментальных методах.

¶Клинические признаки

При умеренном многоводии симптомы могут отсутствовать. При выраженном накоплении жидкости появляются:

• Быстрое увеличение окружности живота и высоты стояния дна матки (опережение сроков);
• Напряжение матки, флюктуация при пальпации;
• Одышка, тахикардия у матери из-за высокого стояния диафрагмы;
• Отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки;
• Затруднение выслушивания сердцебиения плода;
• Иногда боли в животе, тошнота.

¶Ультразвуковая диагностика

Основной метод — ультразвуковое исследование (УЗИ). Используются два подхода:

1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) — сумма максимальных вертикальных карманов вод в четырех квадрантах матки. Значение более 24 см расценивается как многоводие.
2. Максимальный вертикальный карман (МВК) — глубина наибольшего кармана вод. МВК более 8 см также указывает на многоводие.

Дополнительно УЗИ позволяет оценить анатомию плода, исключить пороки развития, признаки инфекции, состояние плаценты.

¶Дополнительные методы

• Глюкозотолерантный тест для исключения гестационного сахарного диабета;
• Анализ крови на резус-фактор и антитела при отрицательной принадлежности крови матери;
• Скрининг на инфекции (TORCH-комплекс);
• Амниоцентез с кариотипированием плода — при подозрении на хромосомную патологию;
• Допплерометрия сосудов матки, плаценты и плода для оценки гемодинамики.

¶Осложнения

Многоводие повышает риск акушерских и перинатальных осложнений:

• Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек;
• Отслойка нормально расположенной плаценты;
• Аномалии положения и предлежания плода (тазовое, поперечное);
• Слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения матки;
• Выпадение петель пуповины;
• Послеродовое кровотечение;
• Фетоплацентарная недостаточность и гипоксия плода.

¶Ведение беременности и родов

Беременные с многоводием относятся к группе высокого риска и наблюдаются акушером-гинекологом более часто. Лечение зависит от причины и степени тяжести:

• При сахарном диабете — коррекция гликемии;
• При резус-конфликте — специфическая терапия;
• При инфекциях — этиотропное лечение;
• При тяжелом многоводии с выраженной клиникой — амниоредукция (лечебный амниоцентез) для снижения объема вод;
• Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин) для уменьшения продукции мочи плодом, однако их использование ограничено из-за риска побочных эффектов.

Родоразрешение проводится в условиях стационара с готовностью к экстренному кесареву сечению. В родах обязательно мониторирование состояния плода и профилактика кровотечения.

¶Прогноз

Исход зависит от причины многоводия и степени тяжести. При идиопатическом легком многоводии прогноз, как правило, благоприятный. Тяжелые формы, особенно сочетающиеся с пороками развития плода, имеют менее благоприятный перинатальный прогноз.

¶Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Клинические рекомендации «Многоводие» (проект). — Российское общество акушеров-гинекологов, 2021.
• Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S. L. et al. Williams Obstetrics. — 25th ed. — McGraw-Hill, 2018.