Асфиксия плода¶

Асфиксия плода — это патологическое состояние, характеризующееся недостаточным поступлением кислорода (гипоксией) и накоплением углекислого газа в тканях и крови плода, что приводит к нарушению жизненно важных функций организма. Асфиксия возникает во время беременности (антенатальная) или в процессе родов (интранатальная) и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. В Международной классификации болезней (МКБ-10) асфиксия плода кодируется в рубрике P20–P21 в зависимости от времени возникновения и тяжести.

¶Этиология и патогенез

¶Причины развития

Асфиксия плода развивается вследствие острой или хронической гипоксии, вызванной нарушением маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока. Основные причины делятся на несколько групп:

• Материнские факторы: заболевания сердечно-сосудистой системы (гипотония, гипертония, пороки сердца), анемия, сахарный диабет, резус-конфликт, инфекции, интоксикации (курение, алкоголь, наркотики), а также длительное сдавление нижней полой вены в положении на спине (синдром нижней полой вены).
• Плацентарные и пуповинные факторы: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, инфаркты плаценты, истинные узлы пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи плода, выпадение петель пуповины.
• Плодовые факторы: внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь плода, врождённые пороки развития (особенно сердца и лёгких), генетические аномалии, переношенная беременность.
• Родовые факторы: затяжные или стремительные роды, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), тазовое предлежание плода, длительный безводный промежуток, применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

¶Патогенез

В основе асфиксии лежит гипоксемия — снижение содержания кислорода в крови плода. В ответ на это включаются компенсаторные механизмы: учащение сердечных сокращений (тахикардия), централизация кровообращения (перераспределение крови в пользу жизненно важных органов — мозга, сердца, надпочечников), усиление эритропоэза. При длительной или тяжёлой гипоксии компенсация истощается: развивается брадикардия, снижается артериальное давление, наступает метаболический ацидоз (накопление молочной кислоты), что приводит к повреждению клеток, особенно нейронов головного мозга. Ключевым звеном является ишемически-реперфузионное повреждение, когда после восстановления кровотока возникает окислительный стресс и воспаление, усугубляющие поражение тканей.

¶Классификация

Асфиксию плода классифицируют по времени возникновения, тяжести и клиническим проявлениям.

¶По времени возникновения

• Антенатальная асфиксия — развивается до начала родов, чаще на фоне хронической плацентарной недостаточности.
• Интранатальная асфиксия — возникает непосредственно в процессе родов, обычно вследствие острой патологии (отслойка плаценты, сдавление пуповины).

¶По степени тяжести (по шкале Апгар)

Оценка состояния новорождённого по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни позволяет выделить:

• Лёгкая асфиксия (оценка 4–6 баллов на 1-й минуте) — умеренная гипоксия, быстро купируется.
• Тяжёлая асфиксия (оценка 0–3 балла на 1-й минуте) — глубокая гипоксия, требует немедленной реанимации.

В российской практике также используется классификация по степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) по Сарнат и Сарнат (1976), которая включает три стадии: лёгкую, среднюю и тяжёлую.

¶Диагностика

¶Антенатальная диагностика

• Кардиотокография (КТГ) — регистрация сердечного ритма плода и сокращений матки. Признаки гипоксии: тахикардия или брадикардия, снижение вариабельности ритма, поздние децелерации (замедления сердечного ритма после схватки).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — оценка биофизического профиля плода (движения, тонус, дыхательные движения, объём околоплодных вод).
• Допплерометрия — исследование кровотока в сосудах матки, плаценты и плода. Снижение кровотока свидетельствует о плацентарной недостаточности.
• Амниоскопия — визуальный осмотр околоплодных вод через плодный пузырь. Мекониальное окрашивание вод (зелёный цвет) — признак гипоксии.

¶Интранатальная диагностика

• Непрерывная КТГ в родах.
• Определение кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови из предлежащей части плода (скальпа) — pH менее 7,20 указывает на ацидоз.
• Анализ газов крови из пуповинной артерии сразу после рождения: pH менее 7,0, дефицит оснований (BE) более –12 ммоль/л — критерии тяжёлой асфиксии.

¶Клиническая картина

Симптомы асфиксии плода зависят от тяжести гипоксии. При лёгкой форме отмечаются незначительное учащение сердцебиения, двигательное беспокойство плода. При прогрессировании гипоксии развивается брадикардия (менее 100 ударов в минуту), снижение двигательной активности, отхождение мекония в околоплодные воды. После рождения у новорождённого с асфиксией наблюдаются:

• Отсутствие или слабый крик, угнетение дыхания (апноэ или газообразное дыхание).
• Цианоз (синюшность) кожных покровов.
• Мышечная гипотония или гипертонус.
• Снижение рефлексов (в том числе сосательного).
• Нарушения сердечного ритма (брадикардия, аритмия).

¶Лечение и реанимация

¶Принципы терапии

Лечение асфиксии плода начинается антенатально (устранение причин гипоксии, улучшение маточно-плацентарного кровотока) и продолжается интранатально. В родах при выявлении острой гипоксии проводится экстренное родоразрешение — чаще всего путём кесарева сечения.

¶Первичная реанимация новорождённого

Проводится по протоколу Американской академии педиатрии (Neonatal Resuscitation Program) и российским клиническим рекомендациям:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей — отсасывание слизи изо рта и носа, интубация трахеи при необходимости.
2. Вентиляция лёгких — мешком Амбу через маску или эндотрахеальную трубку с подачей 100% кислорода.
3. Непрямой массаж сердца — при частоте сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту после 30 секунд эффективной вентиляции.
4. Медикаментозная терапия — введение адреналина (0,1–0,3 мл/кг 1:10 000) внутривенно или эндотрахеально, при необходимости — бикарбоната натрия для коррекции ацидоза.
5. Терапия гиповолемии — при кровопотере (отслойка плаценты) вводят физиологический раствор или эритроцитарную массу.

¶Постреанимационное ведение

После стабилизации состояния новорождённого переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Проводится:

• Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) до восстановления самостоятельного дыхания.
• Коррекция метаболических нарушений (гликемия, электролиты).
• Нейропротекция: гипотермия (охлаждение тела до 33–34 °C в течение 72 часов) — доказанный метод снижения риска тяжёлых неврологических исходов при гипоксически-ишемической энцефалопатии.
• Противосудорожная терапия (фенобарбитал, фенитоин).
• Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

¶Последствия и прогноз

Исход асфиксии плода зависит от тяжести гипоксии, своевременности реанимации и возраста новорождённого. Возможные последствия:

• Ближайшие: отёк мозга, судороги, аспирация мекония, лёгочная гипертензия, некротизирующий энтероколит, острая почечная недостаточность.
• Отдалённые: детский церебральный паралич (ДЦП), задержка психомоторного и речевого развития, эпилепсия, нарушения слуха и зрения, когнитивные расстройства.

При лёгкой асфиксии прогноз благоприятный — у большинства детей неврологические нарушения отсутствуют. При тяжёлой асфиксии (оценка по Апгар 0–3 балла на 5-й минуте) риск смерти или инвалидности составляет 30–50%, даже при своевременной реанимации.

¶Профилактика

Профилактика асфиксии плода включает:

• Планирование беременности и своевременное лечение экстрагенитальных заболеваний у матери.
• Регулярное наблюдение в женской консультации (скрининг плацентарной недостаточности, УЗИ, КТГ).
• Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь).
• Рациональное ведение родов: мониторинг состояния плода, своевременное родоразрешение при признаках гипоксии, избегание затяжных родов.
• Обучение персонала родильных домов навыкам первичной реанимации новорождённых.

¶Источники

1. Клинические рекомендации «Асфиксия новорождённого» (Россия, 2021).
2. Neonatal Resuscitation Program (NRP) Textbook, 8th Edition, American Academy of Pediatrics, 2021.
3. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Volpe J.J. Neurology of the Newborn, 6th Edition, Elsevier, 2018.
5. Глобальное бремя болезней (GBD) — данные ВОЗ по перинатальной асфиксии, 2019.