Повышенный холестерин в сыворотке крови¶

Холестерин — органическое соединение, жироподобное вещество (липид) из группы стеролов, входящее в состав клеточных мембран всех эукариотических клеток и служащее предшественником желчных кислот, витамина D и стероидных гормонов. В крови холестерин транспортируется в составе липопротеиновых комплексов. Повышенная концентрация холестерина в сыворотке или плазме крови (гиперхолестеринемия) означает отклонение содержания этого липида от референсных значений и рассматривается как один из основных модифицируемых факторов риска атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Норма и показатели

В клинической практике оценивают общий холестерин (ОХС) и его фракции:

• Общий холестерин — суммарное содержание холестерина во всех липопротеинах.
• Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — основной «атерогенный» переносчик холестерина к тканям; избыток ЛПНП способствует отложению холестерина в стенке артерий.
• Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — транспортируют холестерин из тканей обратно в печень; их высокий уровень обычно рассматривается как защитный фактор.
• Триглицериды — часто оцениваются одновременно с холестерином как часть липидного профиля.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и российских кардиологических обществ, ориентировочные уровни общего холестерина у взрослых расцениваются так:

Уровень ЛПНП менее 3,0 ммоль/л считается приемлемым для большинства взрослых, менее 2,5 ммоль/л — для людей с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний, менее 1,8 ммоль/л — для пациентов высокого и очень высокого риска. Единица измерения ммоль/л принята в России и большинстве стран; в США используется мг/дл (мг/дл = ммоль/л × 38,67 для холестерина).

¶Причины повышения

Повышение концентрации холестерина может быть обусловлено немодифицируемыми и модифицируемыми факторами.

¶Наследственные формы

• Семейная гиперхолестеринемия — генетическое заболевание, при котором нарушается выведение ЛПНП из крови из-за дефекта рецепторов к ЛПНП. При гетерозиготной форме встречаемость составляет примерно 1 на 250 человек, уровень общего холестерина часто превышает 7–9 ммоль/л; гомозиготная форма (примерно 1 на 160 000–1 000 000 новорождённых) протекает тяжело с ранним инфарктом миокарда.
• Другие наследственные дислипидемии — полигенная гиперхолестеринемия, семейная комбинированная гиперлипидемия, наследственные нарушения обмена аполипопротеинов.

¶Приобретённые причины

• Нерациональное питание с избытком насыщенных жиров и трансжиров.
• Малоподвижный образ жизни.
• Избыточная масса тела и абдоминальное ожирение.
• Курение, снижающее уровень ЛПВП и повреждающее сосудистую стенку.
• Хронические заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, синдром поликистозных яичников.
• Приём ряда лекарственных средств: тиазидных диуретиков, бета-адреноблокаторов, глюкокортикостероидов, некоторых иммуносупрессоров.
• Возраст: после 40–45 лет уровни холестерина в популяции закономерно растут.

¶Что означает повышенный уровень

Гиперхолестеринемия сама по себе не является диагнозом конкретного заболевания, а служит лабораторным показателем, отражающим нарушение липидного обмена. Клиническое значение имеет прежде всего повышение ЛПНП: избыточный холестерин откладывается в интиме артерий в виде атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сосуда и нарушающих его эластичность. Это создаёт предпосылки для:

• ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);
• инсульта и транзиторных ишемических атак;
• заболеваний периферических артерий;
• аортального стеноза.

Риск тем выше, чем длительнее сохраняется повышенный уровень и чем больше сочетается других факторов — артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, наследственная отягощённость.

¶Диагностика

Липидный профиль сдаётся натощак (обычно 9–12 часов голода), кровь берётся из вены. За сутки до исследования рекомендуется исключить алкоголь и интенсивные физические нагрузки. Результаты интерпретируются с учётом общего сердечно-сосудистого риска, который рассчитывается по шкалам SCORE (Европа) или SCORE2 для России.

¶Лечение и коррекция

¶Немедикаментозные меры

Первым шагом при умеренном повышении холестерина считается модификация образа жизни: ограничение насыщенных жиров (до 7–10 % калорийности), замена их полиненасыщенными (жирная морская рыба, растительные масла), увеличение клетчатки (овощи, бобовые, цельнозерновые), снижение избыточной массы тела, регулярная аэробная нагрузка не менее 150 минут в неделю, отказ от курения.

¶Медикаментозная терапия

При недостаточной эффективности диеты и/или высоком сердечно-сосудистом риске назначают:

• Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) — основной класс гиполипидемических средств, ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу.
• Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) — снижают всасывание холестерина в кишечнике.
• Фибраты (фенофибрат) — прежде всего снижают триглицериды.
• Никотиновая кислота — применяется редко из-за побочных эффектов.
• Антитела к PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — применяются при семейной гиперхолестеринемии и резистентности к статинам.

Целевые уровни ЛПНП устанавливаются индивидуально в зависимости от категории риска.

¶Интересные факты

Около 80 % холестерина синтезируется собственными клетками организма (печенью, кишечником, кожей), и лишь примерно 20 % поступает с пищей. Поэтому жёсткое ограничение холестерина в рационе при отсутствии других мер даёт относительно скромный эффект: диета может снизить общий холестерин примерно на 10–15 %.

Источники: клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Дислипидемии и атеросклероз у взрослых»; рекомендации ESC/EAS по лечению дислипидемий; справочник по лабораторной диагностике.