Предсердный ритм на ЭКГ¶

Предсердный ритм — вариант электрокардиографического ритма, при котором ведущим водителем ритма сердца становится синусовый узел с изменённой активностью либо очаг в проводящей системе предсердий, а на ЭКГ регистрируются зубцы P, не полностью соответствующие нормальным синусовым. Термин отражает состояние, при котором импульс, управляющий сокращением предсердий, возникает не в типичной синусовой локализации или с нетипичной скоростью, что отражается на форме, амплитуде и последовательности зубцов P.

¶Электрофизиологическая основа

В норме водителем ритма сердца является синусовый узел — скопление клеток в верхней части правого предсердия, генерирующее импульсы с частотой 60–80 в минуту. Импульс распространяется по предсердиям, вызывая их деполяризацию (на ЭКГ — зубец P), затем через предсердно-желудочковый узел и пучок Гиса достигает желудочков (комплекс QRS).

Предсердный ритм возникает, когда:

• синусовый узел снижает свою активность, и функцию водителя ритма берёт на себя один из дополнительных узлов предсердий (предсердный, узловой, атриовентрикулярный);
• импульс возникает в синусовом узле, но его распространение по предсердиям изменено (при гетерогенной деполяризации, рубцовых изменениях);
• частота сокращений предсердий меняется, что отражается на интервале P–P.

¶Признаки на ЭКГ

Основные электрокардиографические критерии предсердного ритма:

• частота сокращений предсердий, как правило, 45–60 в минуту (замедленная по сравнению с типичной синусовой);
• зубец P в отведениях II, III, aVF может быть отрицательным, двухфазным, сглаженным или малой амплитуды;
• интервал P–Q (PR) не превышает 0,12 с, но может быть укорочен;
• комплекс QRS не изменён (узловая проводимость сохранена);
• ритм регулярный.

Признаки, отличающие предсердный ритм от синусового:

¶Классификация

По локализации ведущего водителя ритма выделяют:

• верхнепредсердный ритм — импульс возникает в верхней части предсердий, зубец P положительный, но форма изменена;
• среднепредсердный ритм — источник в средней части предсердий, зубец P сглажен или двухфазный;
• нижнепредсердный (коронарный синус) ритм — импульс исходит из нижней части предсердий или области устья коронарного синуса, зубец P отрицательный в II, III, aVF отведениях;
• левопредсердный ритм — очаг в левом предсердии, зубец P отрицательный в I и aVL, положительный в V1.

¶Причины возникновения

Предсердный ритм может быть обусловлен:

• ваготонией (повышенным тонусом блуждающего нерва) — частая причина у молодых здоровых людей и спортсменов;
• органическими изменениями миокарда предсердий (кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия);
• ишемической болезнью сердца;
• гипертонической болезнью с гипертрофией предсердий;
• приёмом ряда лекарственных средств (сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы);
• электролитными нарушениями;
• возрастными изменениями проводящей системы;
• последствиями оперативных вмешательств на сердце.

¶Клиническое значение

Предсердный ритм, выявленный на ЭКГ, сам по себе не является диагнозом заболевания. У молодых людей и спортсменов он нередко отражает повышенный тонус парасимпатической нервной системы и расценивается как вариант нормы. У пациентов старших возрастных групп предсердный ритм может указывать на структурные изменения миокарда, дегенерацию синусового узла или нарушения проводимости, что требует дополнительного обследования.

При отсутствии жалоб и сопутствующей патологии предсердный ритм лечения, как правило, не требует. При наличии симптомов (головокружение, слабость, ощущение перебоев в работе сердца, обмороки) показано дообследование: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиография, нагрузочные пробы.

¶Отличие от других нарушений ритма

Предсердный ритм следует отличать:

• от мерцательной аритмии — хаотичной активности предсердий без чётких зубцов P;
• от трепетания предсердий — регулярных волн F с частотой 250–350/мин;
• от экстрасистолии — внеочередных сокращений с изменённым зубцом P или его отсутствием;
• от мигрирующего водителя ритма — постепенного изменения формы зубца P в течение одной записи, что считается вариантом нормы.

¶Историческая справка

Впервые роль нетипичных водителей ритма в генерации сердечных сокращений была описана в работах по электрофизиологии сердца первой половины XX века. Термин «предсердный ритм» вошёл в клиническую кардиологию после внедрения в практику метода электрокардиографии и уточнения представлений о проводящей системе сердца, выполненных в 1950–1970-х годах.

Источники:

• Кардиология: национальное руководство / под ред. Р. Остапенко, Ю. Н. Беленкова
• Мостовой В. А. Электрокардиография
• Голубев М. Н. Клиническая электрокардиография
• Руководство по кардиологии / под ред. А. Л. Верткина, В. Н. Сидоренко